作者：陳冠文醫師
現在的癌症研究，通常都會根據研究的主題，為自己的研究取一個琅琅上口的縮寫，方便閱讀的讀者記憶。今天這一篇研究的縮寫是「CASPIAN」，跟「裏海」的原文（Caspian Sea）相同，也是「納尼亞傳奇：賈斯潘王子」中的「Prince Caspian」。
小細胞肺癌佔所有肺癌的 13-17%，在台灣約佔所有肺癌的 8%。特色是腫瘤生長速度快，非常容易遠端轉移，整體的五年存活率不到 10%。根據侵犯程度的嚴重性又可以分為「侷限期（Limited Stage）」和「瀰漫期（Extensive Stage）」，其中有三分之二的病人診斷時就已經是瀰漫期的狀態。
由於瀰漫期的患者治療效果非常差，存活時間很短，除了化學治療之外，沒有其他有效的治療選擇，因此這一篇研究的主題，便是在比較免疫治療藥物 Durvalumab 及 Tremelimumab 用於瀰漫期小細胞肺癌時，和標準化學治療相比，是否能提昇療效。
研究的內容在 2019 年的世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer，WCLC）報告之後，發表在著名的醫學期刊「刺絡針（Lancet）」
研究摘要
這是一篇 Phase III 的隨機分配研究，範圍涵蓋歐洲、亞洲、北美、南美，共有 209 家醫院， 23 個國家參與其中；將瀰漫期的小細胞肺癌患者隨機分配到三組不同的治療中：
- 第一組患者：Durvalumab + Tremelimumab + EP (N = 268)
- 第二組患者：Durvalumab + EP (N = 268)
- 第三組患者：EP (N = 269)
此篇研究報告的結果是「第二組」與「第三組」的比較，第一組患者的結果仍有待後續發表；從 2017 年 3 月到 2018 年 5 月，共有 537 位患者，追蹤時間的中位數為 14.2 個月。全部患者的年齡中位數為 63 歲，男性佔 70%， 93% 的患者有抽煙， 90% 是第四期。研究結果發現：Durvalumab + EP 組的中位數整體存活率（Median Overall Survival）為 13.0 個月，較 EP alone 組的 10.8 個月長（HR = 0.73，p = 0.0047）。 18 個月的整體存活率提升了 9% (34% vs. 25%)，而 Durvalumab + EP 組的治療相關毒性並未因為加上 Durvalumab 而增加。
觀看重點
- Durvalumab：在 PACIFIC trial 的研究結果出爐之後，已經奠定 Durvalumab 在非小細胞癌的重要地位。CASPIAN trial 的發表，將會使 Durvalumab 在肺癌的應用更加廣泛，所獲得的結論，和 2018 年在 NEJM 發表的 IMpower 133 trial 非常類似；在 IMpower 133 研究中，Atezolizumab + EP 組的中位數整體存活率為 12.3 個月，EP alone 的中位數整體存活率則是 10.3 個月。在二篇研究中，免疫治療都能將整體存活期的中位數延長 2-3 個月；因此，免疫治療不只在非小細胞癌扮演重要的角色，在小細胞肺癌也能顯著提升治療的成績。以下表格，是兩個研究的簡單比較。
- Durvalumab 的使用並不會影響化學治療的順從性以及完成率，也不會增加治療的毒性。
- Durvalumab + EP 組的化學治療只做 4 次，而 EP alone 組的化療則有 57% 的患者做到 6 次，這點和 IMpower 133 （實驗組與對照組均為 4 次化療）不同。
- 由於實驗設計之初，並不清楚 Durvalumab 與放射治療之間的交互作用，因此實驗組的患者全部都沒有接受預防性的腦部放射治療（Prophylactic Cranial Irradiation，PCI）；不過， EP alone 組患者也僅有 8% 接受 PCI。這表示目前對於瀰漫期的小細胞肺癌，大部分的醫院並不會執行 PCI 。在 IMpower 133 的研究中，整體接受 PCI 的患者也僅有 10% 。
- 在文章中，並沒有提到這群患者在化療之後是否有接受胸腔病灶的放射治療。而在 IMpower 133 的研究設計中，則是不允許患者接受胸腔病灶的放射治療。 Durvalumab 與放射治療之間的交互作用，有待更多臨床試驗來回答。
- 值得思考的一點是，如果 Durvalumab 能提昇治療的成績，比照侷限期的小細胞肺癌加上 PCI 作為積極的治療或許是可行的作法；不過，如果這樣做，要注意的就是Durvalumab 是否會增加 PCI 的毒性。
- Durvalumab 在侷限期小細胞肺癌的臨床試驗，也已經在 2018 年的 9 月開始進行（ADRIATIC study），預期在 2023 年試驗才會完成。而侷限期小細胞肺癌的標準治療勢必會包含放射治療，屆時將可以解答更多目前未知的問題。
- 在實際臨床應用上，由於小細胞肺癌的患者通常體力較差，年齡也較大，有時還會合併其他疾病，臨床醫師所面對的患者並不一定能符合此篇研究的收案條件。
