骨轉移放射治療，您應該知道的十件事

作者：陳冠文醫師
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68歲的阿娥婆婆是位肺癌第四期的患者，之前曾經接受過「艾瑞莎」的標靶藥物治療，一直都在黃醫師的門診追蹤服藥，狀況還算穩定。
 
不過，最近幾個禮拜，阿娥婆婆總是跟女兒抱怨自己的下背部愈來愈痛，有時候睡覺睡到半夜，還會痛得醒過來；阿娥婆婆說，大部分是悶悶的痛，偶爾會抽痛，晚上比白天要痛，躺著休息的時候，好像背會比較舒服一點，不過變換姿勢的時候，都會特別痛。

黃醫師聽完，很快就幫婆婆安排了「核子醫學全身骨頭掃描」。

「婆婆啊，腰部這邊的骨頭，照相看起來有一點怪怪的，我幫妳轉到放射腫瘤科，請醫師幫你評估一下，需不需要做一點治療喔。」劉醫師指著片子上的黑點，輕聲的對著阿娥婆婆說。

「喔…好。」阿娥婆婆應了聲，隨著女兒臻晴來到我的診間。

「陳醫師好，我們又見面了。」臻晴輕聲說。

剛看過病歷的我抬起頭，跟臻晴交換了個眼神，她輕輕抿著嘴角的哀傷。

我轉身看著阿娥婆婆，滑鼠一邊點開骨頭掃描的影像，螢幕顯示，在腰椎第三節跟第四節的左側，有二個明顯的黑點。

「婆婆好，最近那裡不舒服呢？」阿娥婆婆之前曾經因為肺部的腫瘤來科裡做過一次放射治療，對於這裡的環境算是熟悉。

「這裡…這裡會痛！晚上特別痛！還有，左邊的腳會稍微麻麻的，有時還會從腰部一直痛下來…」阿娥婆婆扶著自己的左後腰說。

「左邊的腳可以抬高嗎？」

阿娥婆婆很快的動了她的腳。「應該可以，只有一點點緊緊的…不過我覺得左腳比較沒力，站久了有時候會有點軟腳。」

阿娥婆婆的腳可以順利的彎曲伸直，我請阿娥婆婆彎著腳，再試著把腳用力伸直，來把我頂在她腳底的手掌推開。

「這樣嗎？」婆婆的力氣雖然不像一般成人那麼大，但仍然可以推開我的手，只是速度慢了一點。

「婆婆，我們再幫妳安排一個檢查，檢查完以後，用 X 光幫妳做點治療，讓妳的疼痛減輕一些些，好嗎？」

「好啦，醫師你幫我安排就好，只要可以不痛一點，就好啦…！」

我對臻晴使個眼色，她緩緩蹲下來，柔聲對阿娥婆婆說：「媽，妳先到外面坐一下，醫師跟我說一下要做什麼檢查喔。」

阿娥婆婆一向很聽臻晴的話，瞇著眼握著她的手，不停的點頭。「好好好，我去休息去啊。」

等到阿娥婆婆出了診間，臻晴輕嘆了口氣，轉過身，拉開椅子坐了下來。

「目前初步檢查起來，神經應該還沒有太嚴重的壓迫情形，如果核磁共振檢查沒有發現明顯壓迫神經的狀況，我們就儘快幫媽媽做治療。」

「現在對媽媽來說，放射治療並不是最主要的治療手段。在腫瘤已經進展到轉移的狀況時，通常表示癌細胞已經不是乖乖待在原來的地方，會沿著血液循環向外擴散；因此，骨轉移治療的主軸，會以全身性治療為主。放射治療的主要目的，則是幫助媽媽減輕局部的疼痛。如果疼痛能減輕，除了生活品質能改善之外，媽媽的止痛藥劑量也會有機會可以調降，多少能夠減輕一些藥物造成的不適。」我接著說。

「嗯…好的。」臻晴回答的很簡短，臉上還滿是擔心。

「先別急，等檢查結果出來，我們再跟您討論後續的處理對策。一般放射治療止痛的效果都不錯，媽媽的疼痛應該有機會可以改善的。待會我們再跟您說一下，骨轉移放射治療，可能會碰到什麼樣的問題。」

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骨轉移是晚期癌症患者常需面對的一個問題，雖然骨轉移本身很少會致命，但伴隨骨轉移而來的疼痛，壓迫性骨折，高血鈣症等，都會明顯影響病患的生活品質及行動能力。

當行動能力受到影響，患者的體力就會變差，甚至長期臥床、無法行走。也讓後續的治療變得更加困難。因此，若能對骨轉移給予適當的處理，便能減少相關的併發症，提昇患者的生活品質。

接下來，就讓我們一起來看看，骨轉移放射治療，您應該知道的十件事。

Q1：到底什麼是骨轉移？

癌細胞在進到疾病晚期時，細胞內的基因會發生許多突變，突變之後，有些癌細胞會從原來所在的位置，「移民」到身體內各處的骨骼，進而在骨骼內長成另一個腫瘤，並破壞骨骼的狀況，我們把它稱之為「骨轉移」。

骨頭是癌症遠端轉移「第三」常見的位置，前兩名分別是肺臟及肝臟。

所有的癌症都可能發生骨轉移，但乳癌、攝護腺癌，以及肺癌的骨轉移，大約佔所有骨轉移患者的 70-80%。

全身所有的骨骼也都可能發生骨轉移，但轉移的部位，大多集中在脊椎（頸椎、胸椎、腰椎），肋骨，以及骨盆。大腿骨和上臂骨也是容易發生骨轉移的位置。

一般而言，在肘關節及膝關節以下，很少發生骨轉移的狀況。

Q2：為什麼會發生骨轉移？

血流豐富：癌細胞的轉移，常常發生在「血流豐富而緩慢」的地方，例如腦部、肺部、肝臟及骨骼。如果您曾經在廚房處理過雞骨或豬骨，您應該會發現，斷開的骨頭中間，常常有多量的血。骨骼內部的骨髓負責身體內的造血功能，特別是「紅骨髓」，因此骨頭內部的血流量是非常驚人的。

癌細胞喜歡骨頭：這個觀念，可以用「移民」的概念去理解。舉例來說，美國本土面積這麼大，但亞洲的移民人口，多數還是集中在東西岸的大城市。為什麼呢？因為對亞洲人而言，居住在東西兩岸大都市的「環境」，能夠讓他們享有比較舒適的生活。

對於癌細胞來說，骨骼內豐富的血流量及旺盛的生長因子，也會讓癌細胞覺得比較「舒適」。所以，當癌細胞隨著血液流經骨髓內時，便可能會跟骨頭內的細胞進行結合，並停留在骨頭中。

惡性循環：骨骼內部含有豐富的生長因子，當腫瘤活化蝕骨細胞，把骨頭分解之後，會使這些原本存在骨骼內的生長因子活化，進一步讓腫瘤長得更大，破壞骨骼。

Q3：那些腫瘤容易發生骨轉移？

乳癌、攝護腺癌、甲狀腺癌、肺癌及腎細胞癌。這幾種癌症的患者轉移到骨頭的機率較高。

頭頸癌，以及腸胃道的惡性腫瘤，例如胃癌、大腸癌、直腸癌等，相對比較少發生骨轉移的狀況。

Q4：骨轉移是不是表示我的病很嚴重？

通常，若是發生骨轉移或是其他遠端轉移，表示腫瘤細胞已經沿著血液途徑向外擴散，在學理上要治癒，確實非常不容易。

但存活的時間長短，隨著不同的癌症，個別差異非常大。要看患者是什麼癌症，以及身體其他地方，如肺部、腦部及肝臟是不是也有遠端轉移而定。即使是同一種癌症，每個患者的存活期間長短也都有很大的差異。舉例來說：

肺癌：轉移到骨頭之後，中位數存活期大約 6-8 個月。

乳癌：轉移到骨頭之後的中位數存活期是 20 個月。

攝護腺癌：轉移到骨頭之後的中位數存活期則是 53 個月。

Q5：為什麼骨轉移會把骨頭吃掉？

其實，真正把骨骼侵蝕掉的，常常並不是癌細胞本身。在人體的骨骼裡，有兩種特殊的細胞：一種叫蝕骨細胞（osteoclast），而另一種叫成骨細胞（osteoblast）。

從細胞的名字，就可以知道它的功能，蝕骨細胞的功能是「分解骨質」，而成骨細胞的功能則是「形成骨質」。

在正常人的骨頭裡，這兩種細胞的活性處於平衡狀態。因此雖然我們的骨頭從外觀上看起來沒有明顯變化，但實際上是處於「動態平衡」。

意思就是說，每天分解的骨質跟新生成的骨質量差不多，所以骨質維持衡定。

但當腫瘤移民到骨頭時，它會去當蝕骨細胞的啦啦隊，造成這個巧妙的平衡被破壞，蝕骨細胞的活性變強，而成骨細胞的活性相對變弱，骨頭就越變越少。

腫瘤生長時，也會破壞骨骼的結構，因而使正常的骨質變少，造成骨頭被侵蝕的後果。 但骨轉移主要的影響，還是源自於腫瘤讓「蝕骨細胞」的活性變強，而非腫瘤本身。

Q6：骨轉移時，我會有什麼不舒服？

局部疼痛：骨轉移最常見的症狀，就是「轉移部位」附近的疼痛，以及腫瘤壓迫或侵犯神經，所造成的疼痛、酸麻，或是肢體無力。

在任何一個癌症病患身上，如果有「新發生」的疼痛，或是「持續」並「增強」的疼痛，都要有高度的警覺心。

由於骨頭的結構受到破壞，增生的腫瘤會造成局部的發炎反應，並且刺激骨膜，因而造成疼痛。轉移的腫瘤多半位於身體的「中軸骨」，也就是脊椎骨、尾椎、骨盆，以及大腿和手臂的長骨。

因為中軸骨需要承受身體的重量，當結構受損時，脊椎會變得不穩定，會因為無法承受身體重量，造成脊椎骨塌陷，或長骨斷裂。這類因為腫瘤骨轉移而引發的骨折，我們叫它「病理性骨折」。

而當脊椎骨塌陷，從兩節脊椎中間通過的神經受到壓迫，也會造成疼痛。這些疼痛，都可能因為活動而加劇；並且通常晚上會痛得比白天還厲害。

若是骨骼的結構完整性已被骨轉移破壞，則必須靠外科手術將被破壞的結構復位，才能比較有效的解除疼痛。

因此，除了放射治療之外，骨轉移的處理也非常需要骨科以及神經外科醫師的專業，才能做較妥善的處理。

脊髓壓迫（spinal cord compression）或神經壓迫：脊髓神經一直從小腦往下延伸到腰部，裡面有無數的神經細胞，它就被包覆在脊椎的骨頭中。

若是脊椎骨的骨轉移往後生長侵犯，進一步壓迫到脊髓神經時，患者可能會出現肢體無力，或是癱瘓、感覺異常、麻木、大小便功能異常或失禁等症狀，便可能需要緊急施行手術。

影響骨髓造血功能：由於腫瘤佔據了部分骨髓的空間，當骨轉移的數目較多時，特別是骨轉移位於腰椎或骨盆時，有可能會影響患者的造血功能，因而產生貧血、白血球低下，或血小板不足的狀況。

高血鈣症：某些腫瘤會使骨質的分解明顯增加，釋放出鈣離子，進入血液中。但高血鈣的症狀通常不太明顯，且跟癌症患者的不適相當類似，因此較難分辨。可以透過抽血檢查血液中的鈣離子得知。高血鈣時，可能發生的症狀有：疲倦、頭痛、無力、意識障礙、心律不整、噁心、嘔吐、便秘、腹痛、多尿、口渴、脫水等。

Q7：骨轉移的放射治療，對我有什麼幫助？照了會馬上不痛嗎？

骨轉移的放射治療，主要有三個治療目的：

1. 減輕疼痛
2. 維持患者的運動功能及自主行動
3. 減少骨折或壓迫神經造成的後續併發症

放射治療止痛的主要機轉，其實並不是將所有的腫瘤細胞完全消滅，反而是藉由放射線的照射，使蝕骨細胞和成骨細胞間被破壞的平衡，回復到正常的狀況。

照射之後，疼痛能夠得到部分或全部改善的病人，大約佔 65-80%；其中，疼痛能夠完全改善的患者大約佔 20% 左右。

在照射之後，疼痛通常不會「立即」改善，但會在 2-3 周內，慢慢看到效果；大約有 40% 左右的病人在 10 天內能感覺到疼痛減輕。

如果在第一個療程治療結束之後一個月，疼痛沒有明顯改善；經過醫師評估，也可以考慮在「安全範圍」內，再給予第二個療程的放射治療。大約還有 30% 的患者有機會能得到進一步緩解。

Q8：一個療程大概會做多久？

最常見的照法，是每日一次（周一到周五），共照 10-14 次的療程，常見的總劑量則為 30-35 Gy。

對於某些體力較差，或預期存活時間較短的患者，也可以考慮將治療的總次數縮短為 1 次（8 Gy）或 5 次（總劑量 20 Gy）。

每一種不同的照法止痛效果約略相當，都在 60-80 %之間。若選擇單次的治療，相同部位將來需要再次接受放射治療的機率會稍微增加，大約為 20% 。詳細情形，請詢問您的主治醫師。

Q9：接受骨轉移的放射治療，我會有什麼感覺？

疲憊：若患者有多發性的骨轉移，導致照射的範圍較廣時，疲倦的感覺會比較明顯。


疼痛暫時加劇：大約有 30-40% 的患者，在療程的頭幾天，疼痛會先加劇（Pain Flare-Up），持續的時間大約 1-2 天。

當放射線照射到腫瘤時，會先引起暫時的發炎反應，造成照射部位附近的局部腫脹，刺激周邊的神經，而造成疼痛暫時惡化；這種狀況可以藉由給予口服的類固醇藥物來預防或減輕。


隨照射部位不同的症狀：

頸椎：如果骨轉移位於頸椎，由於頸椎的正前方就是喉部跟食道，治療會引起喉嚨及食道發炎。所以，在療程進行約 6-8 次時，患者會有輕微聲音沙啞的狀況，在吞嚥時會有異物感，也可能會有吞嚥疼痛的症狀。但是這些症狀通常在兩週內慢慢會改善。

胸椎：如果骨轉移位於胸椎，由於正前方是食道、肺部及心臟，治療會引起食道、肺部及心包膜發炎。

• 食道發炎：一般的症狀是吞嚥有異物感或疼痛，大多數病患在 2-3 周內會恢復。
• 肺部發炎：由於總治療劑量僅約 30-35 Gy，雖然肺部在照射後 1-2 個月可能會輕微發炎，造成乾咳、活動較疲累或輕微發燒，但通常在 2-3 周內也慢慢會自行緩解。
• 心包膜發炎：少數患者會有呼吸不順、胸悶、或是呼吸疼痛的狀況，但因總劑量不高，就算有症狀，一般在 2-3 周內亦會改善。

腰椎及骨盆：腰椎的正前方就是腹腔內的內臟及腸道，因此在照射時，內臟及腸道會接受到部分劑量。因為治療的總劑量只有 30 Gy，因此膀胱、肝臟、腎臟等很少受到骨轉移放射治療影響。

比較常見的，是輕微的腸胃發炎。所以，患者可能會出現輕微腹部絞痛、排便次數增加（但發生水瀉的機率不高）、以及輕微噁心、嘔吐等類似腸胃炎的症狀。

食慾也可能會變得稍差，但通常在治療完成後 1-2 周內便會緩解。如果噁心及嘔吐的症狀比較明顯，可以請醫師開立藥物來減輕您的症狀。

肢體及關節：接受照射部位的附近組織，可能會有輕微腫脹以及緊繃的感覺；手腳末端可能會有輕微的水腫，但通常不需要處理或治療。

皮膚：受到照射的皮膚，在療程進行到第 2 周時，或治療結束後 1-2 周，會有乾燥、搔癢、變黑及輕微脫皮的症狀。照射部位附近的毛髮，則會有脫落現象。


突發性脊髓神經壓迫：很少見。這種情形較常發生在原本已有嚴重脊髓神經壓迫的患者，且體力無法或不適合接受手術的狀況。

由於剛開始接受放射治療時，大部分的腫瘤並不會立刻變小，而是會先產生發炎反應，並且局部腫脹；當脊椎已經被骨轉移破壞得太厲害，嚴重壓迫到脊髓神經時，放射治療造成的輕微腫脹，就有可能讓壓迫更加惡化，而加重神經的症狀。

然而，在這種情況之下，放射治療其實是沒有選擇中的選擇。雖然有風險，但接受治療的話，仍有改善的機會。若因過度擔心風險，而害怕接受治療，腫瘤終會持續長大，脊髓神經仍然逃不過遭受壓迫的命運。

不過，整體而言，骨轉移放射治療由於總劑量不高，引起的副作用多屬輕微，且持續的時間也較短。若接受放射治療時，有合併化學治療或標靶治療，副作用的嚴重度可能略為增加。

Q10：我可能還會接受什麼其他的治療？

藥物治療

• 止痛藥：疼痛的部分，除了使用放射治療處理之外，還可以加上藥物來處理患者的疼痛。一開始會使用一般常見的口服止痛消炎藥，若是對傳統的消炎藥反應不佳，醫師就會開立弱效的嗎啡類藥物。疼痛強度若是再增加，醫師會再把弱效的嗎啡類藥物，更換成強效的嗎啡類藥物，或是疼痛貼片。
• 類固醇：可以口服，亦可以靜脈注射。類固醇有消腫、止吐及減輕發炎的效用。
• 雙磷酸鹽類藥物（Bisphophonate）: 注射之後，這一類的藥物在靜脈注射之後，約有 50-75% 會附著到骨骼的表面。當蝕骨細胞將骨頭分解時，會一併把雙磷酸鹽類的藥物吃下肚。對「蝕骨細胞」來說，雙磷酸鹽類藥物就像是致命的鴆酒，因此蝕骨細胞便會死亡、分解。如此一來，就能減少蝕骨細胞對骨骼的破壞。
•  RANKL 單株抗體（Denosumab）：商品名是「保骼麗（Prolia）」或「癌骨瓦（Xgeva）」，作用是跟「RANKL」結合，阻止 RANKL 與蝕骨細胞的結合。 RANKL 就像是蝕骨細胞的營養劑，在 Denosumab 注射之後，蝕骨細胞因為缺乏營養來源，無法好好的分化，變成成熟的蝕骨細胞，就會導致蝕骨細胞的數目減少，骨骼的破壞自然就可以減輕了。

手術治療

當患者的腫瘤造成脊椎結構不穩定、壓迫脊髓神經，或是負重骨骼（如脊椎或下肢骨）受損較厲害，已經（或即將可能）發生病理性骨折，需要手術協助復位（或預防）時，便可以考慮施行外科手術。

外科手術可以比較快速的減輕疼痛，對壓迫症狀的解除較為即時、迅速，也能加速病人的復健。若經由神經外科或骨科醫師評估適合，則可以考慮手術治療。

一般在手術治療後，還會再對手術部位追加放射治療。


椎體成形術（Vertebroplasty）或後凸成形術（Kyphoplasty）

藉由影像的導引，利用中空針管在發生壓迫性骨折的脊椎處，注射低溫骨水泥，來減輕疼痛，並使脊椎穩定的一種低侵入性治療方式。

兩者的差別，在於後凸成形術先使用水球來撐出空間後，再注射骨水泥；而椎體成形術則是直接注射骨水泥。

骨水泥在注射後的 15-20 分鐘內會快速硬化，可將破碎的骨碎片融合，減少滑動，疼痛便有機會可以減輕。需由放射科醫師評估是否適合施作。


全身性的抗癌治療

包括化學治療，標靶治療，抗荷爾蒙治療，以及免疫治療等，若對腫瘤有效，也能達到止痛的效果。但全身性抗癌治療疼痛減緩的速度，通常會比較慢。

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