作者：陳冠文醫師
阿蘭姨退休以後，在一座小學的中央廚房裡幫忙，每天的工作是幫孩子們準備營養午餐。只有在寒暑假的時候，才能稍微喘口氣。她的先生很早就過世，孩子都在國外工作，平時也難得回來。
她肚子疼有好一陣子了，記不得從什麼時候開始，總是覺得上腹部悶悶的不舒服。因為工作的關係，吃飯的時間不太固定，時間久了，她也就不以為意，沒太掛記在心上。後來，上背部開始偶爾會發疼，她總是得把身體略為蜷縮，才會覺得舒服一些。有的時候會痛到連站起來都有點困難。
「 唉…年紀一大把了，怎麼筋骨老是痠痛啊？好像該找個時間去看醫生，順便連肚子也一塊檢查好了…」
不過，她生性不喜歡麻煩別人，覺得請假麻煩。心裡頭念著念著，終究是沒有付諸行動。
漸漸的，阿蘭姨愈來愈瘦，臉色也看起來日益虛弱。
「阿蘭啊，妳怎麼又更瘦了，哎唷，你的臉怎麼有點黃？快，快去大醫院檢查！」
許久不見的老家鄰居一看到阿蘭姨，驚訝的直催促她快去檢查。
阿蘭姨雖然不太願意，終於在半推半就下，到醫院尋求醫師的協助，但是很不幸的，電腦斷層的結果，告訴她，胰臟長了一顆腫瘤，而且，因為腫瘤太大的關係，侵犯到肚子後面的血管，已經沒有辦法開刀了。
像阿蘭姨這樣初期症狀不明顯，發現時已經是晚期的狀況，是大多數胰臟癌病人的共同表現。
除此之外，有許多名人，也深受胰臟癌之苦。台灣當代籃球運動播報的祖師爺傅達仁，因為不堪罹患胰臟癌的苦痛，在 2018 年遠赴瑞士尋求安樂死的消息，相信至今仍有不少人記憶猶新；另外，蘋果電腦的靈魂人物賈伯斯（Steve Jobs）、世界三大男高音之一的帕華洛帝（Luciano Pavarotti）、香奈兒的老佛爺卡爾。拉格斐（Karl Lagerfeld）、以及「第六感生死戀」的男主角派屈克。史威茲（Patrick Swayze），也都因罹患胰臟癌而相繼辭世。
由於胰臟附近重要的器官及血管眾多，加上胰臟癌早期症狀不明顯，難以早期診斷，因此胰臟癌一直是醫學上的一個難解習題，也一直是民眾心中揮之不去的陰影。 今天，我們就一起來簡單認識一下胰臟癌的症狀，以及放射治療在胰臟癌上的應用。
胰臟到底在那裡？
胰臟的台語又叫做「腰尺」，顧名思義，它恰恰就位於人類二個腎臟（腰子）的前方，而長度就像一把尺，大約 10-12 公分。胰臟的前面是胃，左邊是脾臟，右邊是肝臟及十二指腸，後方則是腎臟、脊椎，以及通過腹腔後方的大血管。它的外形看起來像一個細長的三角椎體，可以再細分成「頭部」、「身體」及「尾部」三個部分（見下圖）。
胰臟有什麼功能？
從上面右側的胰臟放大圖來看，胰臟在身體當中的生理功能，可以大致分為「內分泌」及「外分泌」兩大部分：
- 外分泌：由「胰腺」負責分泌「消化酵素」及「胰液」，協助食物的消化及吸收；胰臟分泌的消化液會經由胰管輸送，而胰管會跟總膽管會合，胰液跟膽汁混合後，經由壺腹（Ampulla of Vater）進入十二指腸。
- 內分泌：「胰島」負責分泌「胰島素」及「升糖素」，擔負著體內調控血糖的重責大任。
而因為細胞來源的不同，胰臟癌也可以分成兩大類：胰腺癌（來自外分泌腺），以及胰臟神經內分泌腫瘤（來自內分泌腺），但以胰腺癌佔絕大多數（75-85%）。
那麼，胰臟癌會有什麼症狀？
我們可以從它的「功能」和「位置」來思考，也和腫瘤生長的部位位於胰臟的頭部、身體或是尾部有關係。
功能部分
- 堵塞「外分泌」管道：當腫瘤位於胰臟頭部時，因為位置靠近總膽管跟胰管的交接處，當腫瘤持續長大，就會像堵塞水管一樣，把總膽管的開口壓扁或堵住，這時候，經由肝臟製造的膽汁便無法順利排出，慢慢的往上鬱積，就會造成「黃膽」的現象。除了造成黃膽之外，原本位於腸道內的細菌，也可能沿著總膽管一路往上跑，造成「膽管發炎」、「膽囊炎」、或是進入胰管，進而造成「胰臟炎」。
- 影響「內分泌」功能：當胰臟癌持續長大，可能影響到「胰島」的正常功能，導致「胰島素」的分泌不足，進而造成糖尿病的發生。
位置部分
疼痛
由於胰臟的正後方有許多神經叢，如果腫瘤侵犯的程度超出了胰臟，影響到神經叢，患者便可能開始出現上腹部以及後背疼痛的症狀。而且患者的疼痛有個特色，在向前彎腰的時候會比較舒緩，所以常會看到患者縮成蝦子狀。
影響進食
人的十二指腸就像一個「 C」字型圍繞著胰臟的頭部，當腫瘤變大時，可能壓迫十二指腸，造成食物無法通過，引起噁心、嘔吐等症狀，另外，患者也可能會伴隨出現食慾不振、體重減輕的症狀，加上胰液的分泌量減少，輸送不順，病人對食物的消化吸收，都會受到影響。
面對胰臟癌，該怎麼治療？
「外科手術切除」是第一選擇，但診斷時，只有約 20% 的病人能夠接受手術切除。但是，為什麼這麼多人不能開刀？
第一，腫瘤侵犯到「重要」血管：腹腔動脈（celiac axis）和上腸系膜動脈（ superior mesenteric artery）
如上圖所示，腹腔動脈一共有三個分支：
- 左胃動脈：供應胃部血流
- 脾動脈：供應脾臟血流
- 總肝動脈：供應肝臟血流
然而，這三條血管當中，總肝動脈是無法被犧牲的，因為一旦將總肝動脈切斷，整個肝臟都得不到動脈血液供應，將會立即壞死，病人也活不了。所以，當腫瘤侵犯到腹腔動脈時，手術醫師不可能把腹腔動脈跟腫瘤一併切除，病人就無法開刀治療。
而上腸繫膜動脈則是負責小腸所有的動脈血液供應，相同的，一旦將上腸繫膜動脈切斷，小腸也會全部壞死，病人完全喪失消化吸收功能。當腫瘤侵犯了上腸繫膜動脈，手術醫師也不可能把上腸繫膜血管和腫瘤一併切除，導致無法開刀。
因為胰臟癌早期沒有症狀，腫瘤會無聲無息的慢慢變大，當腫瘤往後方延伸時，能夠手術的空間非常有限，加上診斷時常常腫瘤已經延伸到胰臟以外，侵犯到上述的血管，導致無法開刀切除。就算病人能夠接受手術治療，治療的效果常常還是不甚理想。
因為在手術時，腫瘤可能已經貼著腹主動脈或血管生長，即使手術的醫師技術再怎麼高明，也不可能把腹主動脈以及重要血管全部切除，正是因為這個緣故，在手術之後胰臟癌局部復發的比率相當高。
第二，病人的營養狀況經常不佳
胰臟癌的病人，由於食物在十二指腸中的運送可能受到腫瘤阻礙，加上腫瘤位於胰臟時，容易堵塞膽汁及胰液等消化液的輸送管路，因此不論是進食的量，或是食物的消化和吸收，都可能受到影響，這會導致病人處於營養不良的狀態，因而影響到後續的治療。
此外，因為胰臟的靜脈血大量的往肝臟流去，加上早期沒有症狀，診斷時常已是晚期，造成有些患者在診斷時，或是在開始治療之後沒有多久，很快就發生肝臟轉移的問題。
綜上所述，胰臟癌不但容易局部復發，同時也容易轉移，確實是個相當棘手的癌症。
胰臟癌什麼時候會需要放射治療？
放射治療在胰臟癌的使用，大致上可以分成五個面向：
- 可能可以開刀切除（Borderline Resectable）：如果一開始腫瘤離重要血管很近，可以在手術之前進行放射治療，目的在使腫瘤縮小，讓腫瘤與血管之間的界線變清楚，增加之後能夠完整切除的機會，並且降低手術後復發的機率。如果您的體力許可，醫師會同時加上「化學治療」，以加強放射治療的療效。
- 可以開刀切除（Resectable）：開刀之後，如果腫瘤侵犯程度較廣，發現腫瘤細胞位於手術刀口邊緣附近，或有較多淋巴結轉移時，在手術之後可以利用放射治療，來使復發的機率降低。如果您的體力許可，醫師會同時加上「化學治療」，以加強放射治療的療效。
- 無法開刀切除（Unresectable）：在腫瘤太大或侵犯深度較廣，無法進行手術時，可用放射治療來取代手術的角色，使腫瘤縮小，減緩腫瘤的惡化，以及減輕腫瘤造成的症狀。
- 減輕腫瘤症狀：如果腫瘤造成疼痛、出血或腸道阻塞時，可以利用放射治療來減輕患者的不適。
- 治療後復發：如果在治療之後，腫瘤復發，也可以利用放射治療來對患者進行治療。
一般而言，最常見的療程約持續 5-6 周，總劑量為 45-50.4 Gy。
治療時會有什麼不舒服？
雖然放射治療的治療標的是「胰臟」跟附近的「淋巴結」，但位於胰臟周邊的器官，包括胃部、十二指腸、小腸、肝臟、腎臟、脾臟等，都可能受到影響。
- 胃部：胃位於胰臟的前方，所以在接受放射治療的時候，會接受到一部分的照射，而產生變化。首先，在開始治療大約 1-2 周後，胃的「黏膜層」會變薄，絨毛會萎縮，患者會開始產生胃部發炎，以及胃潰瘍的狀況。另外，胃液分泌會減少，讓食物的消化變得較差，患者可能會有上腹部悶痛、灼熱感、腹脹、以及進食後輕微腹痛的表現。
- 十二指腸：十二指腸位於胰臟的左方及下方，在開始治療大約 1-2 周後，它們同樣會出現發炎及潰瘍的變化，腸液的分泌也變少，因此患者也可能在飢餓時會有腹痛的狀況，有時候還會伴隨有噁心、嘔吐或食慾不振的症狀。
- 胰臟：在照射之後，胰液的分泌會減少，因此食物的消化會受到影響。
- 小腸：小腸位於胰臟的前方及下方，在開始治療大約 1-2 周後，接受到高劑量照射的小腸壁會發炎腫脹、小腸絨毛會萎縮、腸液分泌會減少，造成食物輸送及吸收的速度變慢。
綜合以上幾點來看，由於消化液的減少，加上腸胃道發炎時會讓腸胃壁變得較腫，因此腸胃的蠕動速度也會變慢。不但導致食物的分解及吸收變慢，細菌也容易在腸內孳生，這些孳生的細菌產生的氣體，就可能會讓病患合併有腹脹、脹氣、打嗝等症狀，以及消化不良的表現。
照射所引起的腸胃道發炎，也會刺激腸壁的平滑肌收縮，產生絞痛的症狀；而如果患者曾經接受過腹部的手術，腸道有沾黏狀況時，症狀會更加明顯。
不過，不管是胃、十二指腸或是小腸，在放射治療療程中，都很少會發生出血，或是穿孔的併發症。這些腸胃的不適，在療程結束以後的第 3-4 周，會逐漸慢慢改善。如果同時合併化學治療，副作用的程度可能增強。
至於脾臟、肝臟、腎臟等內臟器官受到照射時，通常患者並不會有什麼感覺。以下分別說明：
- 脾臟：脾臟是身體裡其中一個儲存血小板的地方，血流量也非常豐富，如果照射的範圍包含脾臟、靠近腰椎、或是有合併進行化學治療，發生血球低下的風險就會增加；因此進行放射治療時，必須小心的追蹤患者的白血球、紅血球及血小板數目。
- 腎臟：目前的治療技術，大部分都可以將腎臟接受到的劑量儘量壓低，並且限制在安全的範圍內；雖然有時候因為腫瘤比較大，或侵犯範圍較高，一部分的腎臟可能接受到比較高的劑量，但是治療之後多半都還可以維持正常的腎臟功能。
- 肝臟：由於肝臟位於胰臟的上方，總膽管也位於治療的高劑量區中，因此在治療時，可能會有一部分的肝臟及膽管接受到高劑量的照射。膽管的發炎腫脹可能造成膽汁運送不順，產生膽汁鬱積，進而造成腸內的細菌由十二指腸往上逆行性朝著膽管內移行、增生，因而造成膽管發炎或輕微黃膽；而肝臟輕微發炎時，一般的患者沒有什麼感覺，不過，少數患者可能產生疲憊或食慾降低等不適。
除此之外，接受照射部位的皮膚，也可能引起皮膚反應；關於放射治療後的急性皮膚反應，可以參考這篇文章。
我可能碰到什麼晚期副作用？
晚期的副作用，通常是指在放射治療結束「三個月」以後發生的不適。以胰臟癌來說，放射治療的晚期副作用通常有下列四個原因：
- 消化液的量變少：由於胃液、腸液及胰液分泌的減少，膽汁輸送的不順，都會造成食物的消化不良；且因胃酸量減少，腸內的細菌較易孳生，容易產生脹氣、腹脹 、打嗝及消化不良等狀況。
- 胰島腺功能退化：受到照射之後，胰臟內部的胰島腺功能可能會慢慢退化，所以有些病人的血糖控制會變得比較困難，需要定期到「新陳代謝」科門診追蹤，需要的時候再加上藥物來控制。
- 腸道蠕動變差：由於接受照射後，消化道的肌肉會變得比較沒有彈性，自律神經也會受到影響，因此腸胃蠕動會變得稍差，食物的運送，以及消化吸收的速度都會減慢，加上消化液變少、沾黏的增加，更是讓食物的消化「雪上加霜」，因而造成易飽、食慾減退、腹脹等症狀。
- 變硬變薄的消化道：療程完成以後，黏膜下層及腸胃道的肌肉會慢慢發生纖維化的狀況，腸胃道黏膜也會變得較薄，因此在少數病人，可能發生潰瘍、狹窄等狀況，在極少數嚴重患者，甚至可能出現腸胃道阻塞、瘻管、破裂的狀況，而需要外科手術協助處理。
