嘴巴乾、口味淡、吞嚥痛、膚色暗：口腔癌放射治療

作者：陳冠文醫師
 
時序進入五月，遲來的梅雨讓天氣更顯得燠熱難耐。

「他 X 的，真的熱死人了！到底還要等多久？」阿強不耐的在診間門口來回踱步，嘴裡碎碎念個不停。

阿強是個 50 出頭歲的砂石車司機，體格黝黑壯碩，嘴角隱約還看得出檳榔渣的微紅；他摸著自己右邊的臉頰，眉頭發皺，煩燥的表情全寫在臉上。

「強哥！你怎麼在這？平常你最討厭來看病的啊？」剛帶爸爸回診完的阿昌，拍著阿強的肩膀說。

「哎唷，還不是我老婆…就上個禮拜她叫我一定要來看耳鼻喉科啦！說什麼嘴巴破不會好一定有問題，還成天一直在我耳朵旁邊念我吃檳榔，我好不容易才把煙戒到一天剩一包耶…結果醫師還幫我做切片，叫我們今天回來看報告…早知道不要檢查就沒這堆鳥事，切！」

「喂，什麼鳥事？該檢查就要來檢查啊，說那什麼話…，你不知道前陣子公司的老孫才得肺癌嗎？阿昌的爸爸不也是口腔癌？你還不小心點....」剛好阿強的老婆筱君停好車，走進大樓，馬上沒好氣的說著。

「……」阿強頓時語塞，阿昌在一旁偷笑。

「嘴巴都破那麼久了，還不來看醫生，要不是我叫你來醫院，你還會拖更久。」筱君悻悻然的抱怨著。

「24 號張先生在嗎？」護理師輕輕推開門說。

「我就是！」阿強大聲回答。

「喂，阿昌，等我一下，待會聊！」阿強一邊說，一邊跟筱君走進診間。

「鈴…鈴…」阿昌口袋裡的手機突然響起，他低頭一看，是孩子的媽。

「強哥抱歉，老婆大人呼叫，我先走啦！」阿昌對著阿強夫妻倆的背影說，阿強反射性的舉起右手，向他道別。


-- 二個月後 --


「喂，阿昌，你有空嗎？」

電話那頭傳來阿強模糊的聲音，阿昌差點認不出來。他不記得阿強說話的聲音有這麼不清楚，但號碼確實是阿強的電話。

「有啊！強哥你怎麼了，說話怎麼都含滷蛋？」阿昌的心裡有點疑惑，還在想會不會是詐騙集團。

「我剛出院，跟你爸一樣，是口腔癌。」

（！）

「刀開完了，醫生說，淋巴有感染，腫瘤有吃到骨頭，叫我要做電療，你能不能告訴我，電療是幹嘛的？」

阿昌手裡拿著電話，陷入長長的沉思裡。

抽煙喝酒嚼檳榔，腫瘤把臉吃光光

像阿強這樣的故事，在醫院裡並不少見。根據國內研究，同時有抽煙、喝酒習慣，再加上嚼檳榔的人，得口腔癌的風險是正常人的 123 倍。

由於煙、酒、檳榔的盛行，從民國 87 年至民國 105 年，台灣每年因口腔癌死亡的患者數，從原先的 1000 人左右，大幅增加 3 倍，成為 3000 人。

患者常因害怕外觀上的驟變，忌諱就醫，而影響治療成效。嚴重者，甚至腫瘤會穿出臉頰，反而對外觀造成更嚴重的影響。若能早期發現早期處理，因切除範圍較小，對外觀的影響反而更輕。

若有口腔腫塊、潰瘍、疼痛、出血，且潰瘍及傷口經過二周的治療，都未痊癒，就應儘早就醫，做進一步檢查。

手術化療和放療，提昇療效不可少

口腔癌的療效要提昇，有賴各種抗癌治療方式的有效整合。外科手術是常見的第一線治療，而在手術之後，若有下列狀況，常會再合併化學及放射治療，以減少腫瘤的復發：

• 腫瘤大小超過 4 公分 
• 侵犯深度超過 1 公分 
• 合併頸部淋巴轉移 
• 腫瘤侵犯神經、血管 
• 腫瘤侵犯淋巴結周邊軟組織 
• 手術刀口附近發現癌細胞 

若是腫瘤太大或侵犯大血管，不適合手術者，則會先採取化學治療的方式，之後再進行手術或放射治療。另一種方式，則是放射治療合併同步化學治療或標靶治療。但不管如何，在第三期及第四期的口腔癌，放射治療都常是提昇整體療效的重要武器。

接下來，就讓我們看看，放射治療可能對阿強造成那些立即的影響。

急性副作用

指的是治療中或治療後 3 個月內發生的不適。

• 口乾：人的大型唾液腺總共有三對，分別是腮腺、頷下腺以及舌下腺。 除了這三對唾液腺之外，在口腔、口咽及喉嚨等處，還有許許多多的小唾液腺。
  
  在接受口腔放射治療時，這些唾液腺都會接受到高低不等的放射劑量，因而導致腺體萎縮、功能退化，分泌的唾液變少，也會變得較黏稠。
  
  在開始放射治療 1-2 周之後，病患便會開始覺得口乾。第一個影響，就是吞嚥食物會變得較為困難，所以在進食時，必須加入較多的湯汁或水份。除了治療本身，味覺的改變，以及進食量的減少，也會減少口水的分泌。
  
  另外，口水也有平衡口中酸鹼值及抑制口中細菌生長的功能，因此口乾的病患，牙齒琺瑯質較易受損，口內也較易孳生細菌。
  
  口乾的影響時間很長，雖然在療程結束後，半年至一年內情形會稍有小幅改善，但若因腫瘤較大或頸部淋巴轉移，導致整體治療劑量較高時，口乾的狀況會無法完全恢復。

• 牙齒問題：對需要接受放射治療的口腔癌患者而言，牙齒問題是「先天不足，後天失調」。
  
  病患常因長時間的嚼食檳榔或吸煙，原先的牙齒狀況就不好；口腔也可能因嚼食檳榔慢性發炎，而造成張口不易及清潔困難，引起蛀牙或牙周病，這是「先天不足」。
  
  接受放射治療後，患者的牙齦萎縮，牙齒會進一步變得對冷熱較為敏感、容易酸痛，原有的蛀牙也可能惡化。
  
  另外，患者唾液量減少，口內細菌量增加，局部血液循環變得較差，都可能會導致拔牙或牙科處置後的傷口癒合慢且易感染。在少數病人，甚至會引起下頷骨壞死；這是「後天失調」。
  
  因此，為了減少之後處理的困難度並減少併發症，患者在要接受放射治療前，需先接受牙醫師的專業評估。若有蛀牙、牙痛等需拔牙情況，建議在治療前先行處理。
  
  拔牙後，需待傷口復原（從拔牙起算約 10-14 天）後，才能開始進行放射治療。

• 味覺改變：因為 X 光會影響舌頭上的味蕾，在開始治療約一周後，味覺就會慢慢改變，甜和酸的味覺會先受影響，殘餘的味覺常是鹹和苦的，也有的患者會完全暫時喪失味覺。
  
  由於「食不知味」，患者的食慾通常會變差。
  
  在整個療程中，味覺暫時不會恢復，但療程結束後， 90% 以上的患者味覺均能完全復原，一般約需 3-4 個月的時間。僅有少數病患的味覺會無法完全復原，或是對辛辣、刺激性食物耐受度變差。

• 口腔或喉嚨發炎：放射治療開始 1-2 周後，口腔或喉嚨的黏膜便會開始發炎、破損。當黏膜受損，在黏膜下方的神經末稍露出時，就會開始感覺疼痛。
  
  隨著療程進行到後半段，發炎範圍及疼痛感會逐漸加劇。患者會因疼痛而進食量減少，並且會有張口困難的情況。
  
  體重也可能因此減輕，必要時，必須以「鼻胃管」或「胃造口」來補充營養，或加上靜脈點滴注射來維持體力。
  
  發炎在療程結束後，還需要 1-2 個月的時間才能慢慢恢復。若同時合併有化學治療或標靶治療，發炎的嚴重度會稍微增加，恢復時間也會稍微延長。

• 皮膚反應：在剛開始照射的前幾天，約有 1/3 的患者會有照射部分變紅、水腫、腫脹的感覺，這是正常的現象，通常在 3-5 天內會逐漸改善。
  
  在開始照射 2 周後，照射範圍內的皮膚會變得較乾，皮膚的油脂分泌也會減少，皮膚上的細毛也會脫落；這是因為皮膚的汗腺和皮脂腺受到放射線的影響而功能減弱。照射範圍內的皮膚也可能會變紅；有些病患會有搔癢或輕微刺痛、抽痛的感覺。臉部鬍鬚生長的速度會減慢或脫落，後腦勺的頭髮也會稍微脫落，但對於頭頂的頭髮則沒有影響。
  
  在開始照射約 3 周後，皮膚的顏色會開始由紅轉深，看起來會黑黑的，表皮的毛孔也會變得比較明顯。接下來會像曬傷一樣，呈現乾燥/脫皮的現象；少數病患會因為脫皮狀況較為嚴重，刺激到神經末稍，而產生疼痛。
  
  在開始照射約 5 周後，少數的病患可能在皮膚上脫皮嚴重處會產生一些小水泡，或有一些分泌物產生，但通常範圍並不大，一般在 2-3 周內會自行痊癒。水泡若有破損，可告知您的主治醫師，視情況開立藥膏以降低感染的風險。
  
  鎖骨上方的頸部皮膚，由於照射角度侷限，加上先天角質層厚度薄，以及風吹、日曬、衣領摩擦等影響，皮膚反應常會較為強烈而嚴重。若在照射時合併標靶治療或化學治療，皮膚反應的嚴重度會稍微增加，持續時間也會略為延長。
  
  一般而言，上述的副作用在治療結束後的頭 2 周仍會持續，第 3 周起開始會慢慢改善。脫皮的現象到了治療結束後一個多月時便會恢復；但皮膚仍需要約 6-12 個月的時間，才會恢復成本來的顏色。

• 吞嚥困難，容易嗆到：口腔或是頭頸部癌症的病人，若腫瘤部位接近喉嚨、舌頭底部、口咽等處時，由於治療時喉部會發生暫時性的水腫，吞嚥相關的肌肉也變得僵硬，吞嚥功能會受到明顯影響。
  
  進食時，必須注意「細嚼慢嚥」，喝水、湯或果汁時，也必須小口小口慢慢喝。有些病患會因為進食時嗆咳，導致口腔或喉嚨內的細菌意外進入肺部，因而產生「吸入性肺炎」，病患會發燒、咳嗽有黃痰、走路或活動會喘，嚴重時，甚至可能發生呼吸衰竭的現象。
  

• 下巴水腫（Submental edema）：發生在治療結束後約 2-3 個月，在下巴和脖子相接處會暫時發生水腫，通常不痛、不紅腫，患者會覺得自己的下巴變得較大，用手觸摸時覺得柔軟，通常會自然退去，大約需要 3-4 個月的時間。

• 脊髓暫時性發炎（Lhermitte's Sign）：在治療到第 5-6 周時，或是剛治療完的前 3-4 個月，少數患者可能因為脊髓神經發炎的關係，低頭時，會有像觸電的感覺一路從脖子延伸到手臂，持續時間很短，通常會慢慢改善自行恢復。

面對急性副作用的方法

• 戒煙：抽煙會使黏膜發炎變嚴重、黏膜傷口癒合慢、口乾加劇，並且影響放射治療的療效，可謂「有百害而無一益」，強烈建議所有需要放射治療的患者，尋求戒煙的協助。

• 注意口腔清潔及照顧：平時除了多攝取水分外，也必須使用漱口水、鹽水或小蘇打水定期漱口，以減少口中的細菌量。可用 1 茶匙的食鹽及 1 茶匙的小蘇打粉，加入 1 公升左右的水泡製。患者可每 4-6 小時漱口一次，在用餐前、用餐後及睡前也可以使用。每次漱口持續時間約 15-30 秒，漱完之後將漱口水吐出。
  
  使用漱口水的目的，是保持口腔濕潤，並減少口中的細菌量及牙結石的發生率。在選用漱口水時，要注意「無酒精成份」，或請醫師開立。如果仍覺得刺激，可以用煮過的開水稀釋後使用。
  
  在用餐後及睡前，使用「軟毛」牙刷刷牙，搭配使用「含氟牙膏」來預防蛀牙。若有活動假牙、牙套，每次用餐過後，應取下並徹底清潔，口腔若因治療產生黏膜發炎，由於假牙會與口腔黏膜摩擦，黏膜發炎及疼痛可能加劇，應儘量減少配戴的時間。

• 處理口乾：隨身攜帶水瓶， 口渴時可含小口水潤口、使用護脣膏、或是使用噴霧型小水瓶，都可以稍微改善口乾的狀況。 在家中也可使用空氣加濕器，並將空調溫度稍微調高，以減少口乾的情形，平時也應多攝取水分。

• 調整食物：口腔癌患者常因口乾、疼痛、味覺及嗅覺改變等多重因素，加上化學及放射治療影響，而使得進食意願低落；下面幾點，是飲食調整的建議：

1. 如果一直沒有飢餓的感覺，可以用設定鬧鐘的方式，定時定量用餐。
2. 採取少量多餐的方式，並視身體的狀況機動調節用餐量，在身體覺得比較舒服的時候，就儘量多吃一些。
3. 若胃口不佳，可以在餐前食用少許開胃食物（如不辣的泡菜、醃製物、小菜均可）。
4. 正餐與正餐之間，挑選高蛋白高熱量的點心：如布丁、溫豆花、冰淇淋、奶酪、蒸蛋等。
5. 飲用熱量較高的飲品，如：木瓜牛奶、蘋果紅蘿蔔汁、椰子水等。
6. 在用餐時，找一個舒適而安靜的環境，由家人或好友陪伴，慢慢的吃，對營養攝取也會有幫助。
7. 加強變化：如變換主食，米飯、麵、饅頭、包子等交替食用。也可將同樣的食物，用不同的烹調方式料理, 以增加患者對食物的興趣；另外，還可以在食物中拌入火腿、九層塔、芹菜、香菇、蕃茄、香菜或洋蔥等，來加強食物的色、香、味。

• 皮膚照顧：皮膚照顧的大原則，可以參考這裡。記住四個重點：「避免搔抓，減少摩擦，舒緩乾燥，冷熱變化」。

• 疼痛處理：若有疼痛，請向您的主治醫師反應。一般使用的止痛方法簡述如下：

1. 口服藥物治療：一般的消炎止痛藥，以及嗎啡類的止痛藥均屬此類。用藥時，通常會循序漸進；由消炎止痛藥、弱效嗎啡類藥物先開始使用，若疼痛無法控制，才會加上強效的嗎啡類藥物。
2. 局部麻醉止痛劑：如得伏寧噴劑、類固醇噴劑、口內藥膏、以及含麻醉劑的胃乳等。藥物直接作用在疼痛處，有的是減輕發炎，有的是形成局部的保護薄膜，以減少神經末稍受到的刺激及疼痛。
3. 疼痛貼片：如口內貼片、止痛貼片等。對於因口腔發炎嚴重，服用藥物有困難的患者，可提供另一個較舒適的止痛選擇。
4. 感染控制：口腔內的感染，如白色念珠菌等，可能讓疼痛加重。另外因黏膜受損，口腔內細菌也可能經由口腔進入身體，造成局部發炎及疼痛加劇，此時，醫師會視情況開立抗生素使用；若能改善感染，疼痛便有機會減輕。

同場加映

食物的選擇：高熱量、高蛋白、易消化吸收。


什麼叫高熱量？

每天每公斤體重需攝取 30-35 大卡以上。如果用 60 公斤為例，則每天至少需攝取 1800-2100 大卡的熱量。

什麼叫高蛋白？

每天每公斤體重需攝取 1.2-1.5 g 的蛋白質。如果用 60 公斤為例，則每天至少需攝取 72-90 g 的蛋白質。蛋白質的來源，主要還是「奶、蛋、魚、肉、豆」類。

其中，動物性蛋白應佔 50% 以上，再搭配植物性蛋白及其他營養素。

其他的食物，如蔬菜等，也有蛋白質，但每份拳頭大的蔬菜僅約含 1 g 左右的蛋白質；而全穀根莖類每份則有 2 g 左右的蛋白質。

至於奶、蛋、魚、肉、豆類，每份則可以提供 7-8 g 的蛋白質。因此飲食的重點，便是著重在足夠蛋白質的攝取。


為什麼要高熱量又要高蛋白？

人體內，不同營養素都能當做熱量的來源，但利用的優先順序是：醣類先，脂肪居中，最後才是蛋白質。

雖然蛋白質比較不會被當做熱量的來源，但當攝取的其他營養不足時，即使攝取了高蛋白的飲食，吃進去的蛋白質最後也會被當做熱量消耗掉。

因此高蛋白的飲食要搭配足夠的熱量攝取，才能獲致最佳成效。


其他要注意的飲食原則？

1. 避免溫度過高的食物，選擇溫度較低的食物：如壽司、冷麵、果汁等。
2. 避免太堅硬、粗糙的食物，如堅果、瓜子、餅乾等，烹調時減少煎、炸、烤的料理方式（因會讓食物變得較脆、較硬，易磨傷口腔及喉嚨黏膜）。
3. 檸檬、酸梅或柑橘類的水果，有促進唾液分泌的功能，亦可加強甜味及酸味的感覺，但可能對破損的口腔黏膜造成刺激及不適，可以視狀況酌量稀釋使用。
4. 避免辛辣、苦澀或重口味的食物，如芥菜、苦瓜、胡椒、辣椒、咖哩、蔥、薑、蒜等。
5. 避免攝取過多的動物性油脂（奶油、豬油）及膽固醇高（如內臟、肥肉、豬腳等）的食物。
6. 選擇熱量及蛋白質含量較高，且體積不大的食物，避免油炸、油膩糕餅、多纖蔬果、粗糙五穀及易脹氣食物。因患者食慾通常較差，若攝取的食物較有飽足感，而熱量又不夠時（如蔬果類），會造成整體熱量攝取不足。
7. 選擇質地柔軟或剁細的食物：如細絞肉、蒸蛋、豆腐、麵線、蛋加燕麥粥、白木耳湯、鹹稀飯、麵條、餛飩；甜品如牛奶麥片、芝麻糊、紅豆沙牛奶、黑糖仙草凍牛奶等。
8. 可用果汁機或食物調理機將食物打碎，或將食物做成「凍狀」：如肉凍、三色蛋、布丁、奶酪、優格等。
9. 增加食物的含水量：如燴飯、濃湯、肉羹等，或在進食時加入水分或湯汁調理。
10. 若真的無法進食正常的食物，坊間的許多配方營養品其實都提供了「高蛋白、高熱量」的方便選擇，可以視個人進食情況，依上述熱量及蛋白攝取量原則調整使用。

延伸閱讀

放射治療後，口乾怎麼辦？