作者：陳冠文醫師
台灣男性的第五大癌症
根據最新公布的民國 106 年統計，台灣全年共有 48037 人因為癌症死亡。食道癌一共奪走 1797 條性命，其中有高達 1659 位是男性。在所有男性的癌症死因中，食道癌排在「第五位」。而且，致死率非常驚人，五年的整體存活率只有 10-15%，不管對醫師或病患來說，都是一個棘手的疾病。加上好發於「中壯年」男性，病患常為家中的經濟支柱，對社會及家庭，也是嚴重的衝擊。
細胞型態與國外不同
台灣的食道癌，細胞型態超過九成以上都是屬於「鱗狀上皮細胞癌」，而「腺癌」佔的比例僅約一成；這一點跟歐美國家大大不同。最近 10 幾年來，在歐美國家的食道「腺癌」發生率急速增加，「腺癌」的比率已經佔全部食道癌患者的 60-80%。但在東方國家，如日本、韓國中國及台灣，絕大多數的患者還是屬於「鱗狀上皮細胞癌」。
兩種細胞型態腫瘤分佈的位置略有不同：「腺癌」的位置，會比較靠近食道及胃的交界處；而「鱗狀上皮細胞癌」的分布遍及整段食道，以食道「中段」最常見，在台灣大約佔全部患者的一半。
有症狀常已是晚期
食道癌的發生，除了跟「抽煙」、「喝酒」、「檳榔」密切相關之外，之前曾經得過頭頸部癌症（如口腔癌、下咽癌等）的患者更應特別小心防範。根據台灣本土的研究，國內下咽癌的病患在診斷之時，約有 15% 同時合併有食道癌，而另外還有 10-20% 的下咽癌患者會同時合併有食道的「癌前病變」或「黏膜異常」。
另外，由於食道的病灶早期沒有症狀，也不會造成疼痛，加上食道是一條由肌肉構成的軟管，具有擴張的彈性，腫瘤可以長到很大才開始造成症狀，因此當患者開始出現吞嚥困難或吞嚥疼痛等症狀的時候，病情常常已經進展到癌症晚期，變得難以處理。因此，早期篩檢，早期發現，才能提高食道癌的治癒率。
關於食道癌的早期篩檢，可以參考「照護線上」葉人豪醫師的這篇文章。
食道癌，會有什麼症狀？
吞嚥困難及疼痛：最常見的症狀，就是吞嚥困難，以及吞嚥疼痛。一開始是固體食物吞嚥有困難，隨著腫瘤長大，慢慢的連液體食物也無法吞嚥，嚴重時，會完全無法進食；病患常合併有體重減輕、癌症惡體質，以及營養不良。
嘔吐物中帶血、吐血、解黑便：由於腫瘤會有很多新生的血管，加上這些新生血管結構與正常血管不同，血管壁十分脆弱，因此稍一用力，血管便可能破裂而出血。流出的血液，可能隨著咳嗽或嘔吐的用力，而從嘴巴吐出。若是往下流入胃部，再經過消化道，由糞便中排出，便可能有解黑便的情形。
呼吸困難：由於食道的前方是氣管，腫瘤向前侵犯時，可能壓迫氣管，造成呼吸困難、咳血的症狀。若是控制聲帶的「喉返神經」（位於主動脈附近）受到腫瘤侵犯，患者還會有「聲音沙啞」的問題。
淋巴腫大：如果食道腫瘤轉移到頸部淋巴，可能在二邊的鎖骨上方或頸部，可以摸到腫大的淋巴結。
為什麼食道癌的預後這麼差？
容易早期淋巴轉移：由於食道的黏膜下方，分布有非常豐富的淋巴群，因此，當腫瘤侵犯到食道的黏膜以下時，癌細胞便很容易沿著這些淋巴往上或往下擴散。就連距離原發腫瘤遠達 4-5 公分的淋巴結，也有可能有癌細胞轉移。
食道沒有漿膜層（serosa）：和其他的消化器官相較，食道少了一層漿膜層（serosa），對腫瘤侵犯的阻擋力少了一些；所以當腫瘤侵犯到食道的肌肉層以後，就可能侵犯到周邊的器官。
附近有太多重要的器官：在胸腔中，食道的正前方是氣管及心臟，正後方則是大動脈。當腫瘤長大，向前或向後侵犯時，不論是要手術切除，或進行放射治療，困難度都會大幅增加。
肺部狀況較差：食道癌的病患由於常常是老煙槍，年紀又老邁，常會有肺功能不佳或慢性阻塞性肺病等問題。加上手術時，因需進入胸腔，對肺部功能相對影響也較明顯。
營養狀況不佳：食道癌的病患，常常因為吞嚥困難或吞嚥疼痛，無法攝取足量的食物，熱量不足，蛋白質也不足。常會有營養狀況不佳的問題。當要開始進行比較強的抗癌治療，不論是手術、放射治療或化學治療，病患常會因為營養不良，無法接受完整的治療，或造成治療中斷，因而導致治療成績不佳。
因此在開始治療之前，醫師常必須先設法解決病患營養的問題。通常會視患者進食的狀況，建議病患先做胃造口（gastrostomy）或腸造口（jejunostomy）手術，或用鼻胃管灌食，來改善病患的營養狀況。
食道癌放射治療的範圍，通常以食道腫瘤本身為中心，向上及向下延伸 3-5 公分，再向四周延伸大約 1 公分。向上向下延伸的原因是，食道的黏膜下層具有豐富的淋巴，癌細胞可能延著這些淋巴的走向蔓延，因此照射的部位會包含腫瘤上方及下方約 3-5 公分的正常食道。
氣管發炎：因為氣管就位於食道的正前方，在照射食道的腫瘤及縱膈腔的淋巴結時，就會造成氣管發炎；氣管發炎時，病患容易有咳嗽的症狀，也可能有少許的痰，並且可能產生胸悶的感覺，但一般而言程度不嚴重。
放射性肺炎：以放射線治療食道癌時，正常的肺部一定會接受到部分放射線的照射，當腫瘤分佈的範圍愈廣，或腫瘤愈大，正常的肺部接受到的劑量就會愈高，發生放射性肺炎的風險也會增加。
大部份放射性肺炎的病程會持續 2-3 周，約有 10-15 %患者會因為症狀嚴重，需要藥物以及住院治療；大約有 3% 的患者，會因為放射性肺炎以及後續併發的細菌性感染，造成呼吸衰竭而必須插管急救。
心臟血管毒性：若您的腫瘤位於食道下段或位置靠近心臟/大血管，那麼在接受放射治療時您的心臟會接受到中等程度的放射劑量，以目前的治療技術而言，在治療中很少會對心臟或血管造成嚴重的影響，但有少數病人會發生心包膜炎或心肌炎，而造成呼吸不順、胸悶、或是心悸的症狀。
食道-氣管瘻管（Tracheo-esophageal fistula，T-E fistula）或食道-主動脈瘻管（Aorto-esopahgeal fistula，A-E fistula）：少見，但致死率高。由於食道位於氣管的正後方，主動脈的正前方，當腫瘤侵犯的深度較深，或長得較大時，腫瘤可能侵犯到氣管後壁或主動脈的動脈壁，當治療持續進行，若腫瘤縮小，加上腫瘤原先的侵犯程度太嚴重，便可能發生食道-氣管瘻管或食道-主動脈瘻管。
飲食調整、營養均衡、消炎止痛、小心謹慎。
由於大部分的副作用都來自於「發炎」及「疼痛」，因此急性副作用的處理著重在止痛消炎，以及注意患者的營養狀況及體重。關於營養的照顧，可以參考這裡。
在療程結束之後，則要小心「放射性肺炎」的逆襲，如果有乾咳、易喘易累或發燒的症狀，必須馬上回診。
皮膚的晚期變化：照射過後的皮膚會變得比較乾燥，排汗功能也較差，這是因為放射線對汗腺和皮脂腺的傷害是不可逆的，因此皮膚會分泌較少的油脂，汗液的分泌也會變少，因此照射過後的皮膚會有長期乾燥的問題且不易恢復。另外，照射過後的皮膚對溫度調節的能力會變得較弱，因此患者若待在溫度較高的環境，會比較容易覺得不舒服。
有些患者在治療結束後的 2-3 年內，皮膚會產生微血管擴張、色素淡化（皮膚變白）、色素沉著（皮膚變黑）等慢性變化，稍微影響外觀，但對功能上沒有影響。
局部組織纖維化：長期而言放射治療會使受到照射的組織產生纖維化的現象，但這是慢性的變化，常常發生在治療結束後 1-2 年。因此受到照射的胸壁、背部以及附近的組織會變得較硬，摸起來會有硬及緊繃的感覺。病患可能會有腰酸背痛或是局部緊繃的症狀。
肺部纖維化：在放射性肺炎發生後，接受到較高放射劑量的肺部會慢慢產生纖維化，因此，患者在治療過後，肺活量及肺功能會變得較差；這樣的變化雖然可以透過運動稍微改善，但無法完全恢復。一般在治療結束後一年左右，肺功能會比原來減少約 10-15 %。病患會覺得運動較為吃力，特別是激烈運動時，但一般的日常生活起居影響不致於太大。年紀較大的老人、之前肺部接受過手術，有慢性阻塞性肺病、肺氣腫，或是抽煙的患者，由於肺功能原本就比較差，纖維化的影響將會更為明顯。
食道狹窄或蠕動變差：食道接受較高劑量的患者或原先腫瘤較大的患者，會因為食道組織纖維化及神經受損的關係，而造成較為嚴重的食道狹窄或吞嚥困難（約 30%）。大約有 60% 左右的病患吞嚥功能還能維持和原來相同。若在放射治療後接受手術切除食道及重建，則比較不會有此種副作用。
長期心臟血管毒性：若食道腫瘤位於心臟後方或附近，由於心臟接受的放射劑量較高，在治療後 10-15 年發生心肌梗塞、心臟瓣膜閉鎖不全/狹窄或心律不整的機率會略為增加。
營養狀況不佳：食道癌的病患，常常因為吞嚥困難或吞嚥疼痛，無法攝取足量的食物，熱量不足，蛋白質也不足。常會有營養狀況不佳的問題。當要開始進行比較強的抗癌治療，不論是手術、放射治療或化學治療，病患常會因為營養不良，無法接受完整的治療，或造成治療中斷，因而導致治療成績不佳。
因此在開始治療之前，醫師常必須先設法解決病患營養的問題。通常會視患者進食的狀況，建議病患先做胃造口（gastrostomy）或腸造口（jejunostomy）手術，或用鼻胃管灌食，來改善病患的營養狀況。
什麼時候會需要接受放射治療？
- 早期（第一、二期）食道癌的患者，若因為體力較差，或是年齡太大，無法開刀或不願意開刀，可以採用放射治療的方式來處理，但治癒率會比使用手術治療稍差。
- 第一期食道癌患者接受內視鏡刮除手術後，術後發現腫瘤侵犯深度達黏膜下層（submucosa）的患者。
- 第一、二期食道癌患者，接受手術切除後，在手術刀口附近發現還有殘餘的癌細胞。
- 局部晚期（第二、三期）食道癌，能以手術切除的患者，在手術前合併化學治療及放射治療，有機會使腫瘤縮小，增加手術完全切除機會、提升治癒率及降低復發率。一般在完成放射治療後，會在療程結束後 4-6 周，再評估是否能進行手術切除。
- 局部晚期（第二、三、四期）食道癌，無法以手術切除的患者，可採用放射治療合併化學治療。
- 若食道癌發生骨轉移、腦轉移、出血，或壓迫食道、氣管、大血管等狀況，無法治癒時，可用姑息性放射治療來減輕病患的不適和症狀。
照射的範圍包含那裡？
食道癌放射治療的範圍，通常以食道腫瘤本身為中心，向上及向下延伸 3-5 公分，再向四周延伸大約 1 公分。向上向下延伸的原因是，食道的黏膜下層具有豐富的淋巴，癌細胞可能延著這些淋巴的走向蔓延，因此照射的部位會包含腫瘤上方及下方約 3-5 公分的正常食道。
另外，因為食道的位置可能隨著吞嚥的動作而左右移動，每天的位置可能都不盡相同，為了確保腫瘤接受到完整的照射，照射的範圍會向四周延伸大約 1 公分。
除此之外，若腫瘤位在頸部或食道上半部（支氣管分岔以上），照射的範圍可能包含雙側頸部的淋巴結，以及二側的鎖骨上淋巴結。在縱膈腔中的淋巴結，若有不正常增大的現象，也會包含在治療的範圍內。
若是腫瘤位於食道下半部（支氣管分岔以下），則照射的範圍可能會包含胃部周邊的淋巴，以及腹部大血管周邊的淋巴結。通常治療的總劑量為 41.4-54 Gy，治療的總次數則為 23-30次。
放射治療的常見急性副作用，就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。食道癌放射治療的急性副作用，就和附近的器官發炎，有密切關係。這些器官包含食道本身、胃部、喉嚨、氣管、心臟、以及肺部等。
疲倦、嗜睡：人的身體受到放射線照射後，會產生發炎反應，釋放出組織胺（histamine）或是細胞激素（cytokine）所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣，當人的身體產生發炎反應時，我們就會覺得疲累，想多休息。 發生率約 50%，一般發生在每天放射治療後約 1-3 小時；大部分的人程度不嚴重，仍可正常工作及上班；有些人會覺得自己的體力變得比較差，想睡覺的時間變得比較長；僅有極少數病患需臥床休息。
照射部位皮膚的發炎反應：食道癌患者的皮膚發炎反應，通常集中在前胸、雙側的頸部、以及背部。皮膚發炎的處理，可以參考之前的這篇文章。
喉嚨發炎：如果腫瘤位在頸部的食道，正前方的喉嚨在治療時會受到照射，因而產生聲音沙啞、喉嚨痛、以及吞嚥疼痛的症狀。大約在療程開始之後 2-3 周，患者開始會有症狀產生。
食道發炎：在放射治療開始約二周以後，腫瘤所在的位置以及附近正常的食道開始會產生發炎反應。患者在吞嚥時，一開始會覺得有異物感（覺得吞東西卡卡的，食物比較吞不下去），到了第三周以後，吞嚥有時會伴隨有疼痛（當食物通過食道的時候，會覺得有尖銳的疼痛，這種疼痛的感覺可能會往前胸和後背延伸）。
除此之外，若腫瘤位在頸部或食道上半部（支氣管分岔以上），照射的範圍可能包含雙側頸部的淋巴結，以及二側的鎖骨上淋巴結。在縱膈腔中的淋巴結，若有不正常增大的現象，也會包含在治療的範圍內。
若是腫瘤位於食道下半部（支氣管分岔以下），則照射的範圍可能會包含胃部周邊的淋巴，以及腹部大血管周邊的淋巴結。通常治療的總劑量為 41.4-54 Gy，治療的總次數則為 23-30次。
我可能面對什麼急性副作用？
放射治療的常見急性副作用，就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。食道癌放射治療的急性副作用，就和附近的器官發炎，有密切關係。這些器官包含食道本身、胃部、喉嚨、氣管、心臟、以及肺部等。
疲倦、嗜睡：人的身體受到放射線照射後，會產生發炎反應，釋放出組織胺（histamine）或是細胞激素（cytokine）所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣，當人的身體產生發炎反應時，我們就會覺得疲累，想多休息。 發生率約 50%，一般發生在每天放射治療後約 1-3 小時；大部分的人程度不嚴重，仍可正常工作及上班；有些人會覺得自己的體力變得比較差，想睡覺的時間變得比較長；僅有極少數病患需臥床休息。
照射部位皮膚的發炎反應：食道癌患者的皮膚發炎反應，通常集中在前胸、雙側的頸部、以及背部。皮膚發炎的處理，可以參考之前的這篇文章。
喉嚨發炎：如果腫瘤位在頸部的食道，正前方的喉嚨在治療時會受到照射，因而產生聲音沙啞、喉嚨痛、以及吞嚥疼痛的症狀。大約在療程開始之後 2-3 周，患者開始會有症狀產生。
食道發炎：在放射治療開始約二周以後，腫瘤所在的位置以及附近正常的食道開始會產生發炎反應。患者在吞嚥時，一開始會覺得有異物感（覺得吞東西卡卡的，食物比較吞不下去），到了第三周以後，吞嚥有時會伴隨有疼痛（當食物通過食道的時候，會覺得有尖銳的疼痛，這種疼痛的感覺可能會往前胸和後背延伸）。
這時候，您需要對食物做一點調整，不要吃太硬、太燙、太難消化或刺激性的食物，改成儘量攝取流質、質地柔軟或溫度較低的食物。大約有 20-30% 的病患會有較為嚴重的疼痛，造成進食困難、體重減輕，而需要放置鼻胃管。
通常這樣的症狀在放射治療結束後，大約 2-3 周便會慢慢改善。到了治療結束後約 4-5 周，大部分就會慢慢復原了。若同時合併化學治療或標靶治療，症狀持續的時間會更長，程度也會愈嚴重。
胃部發炎：如果腫瘤位於下段的食道，胃部在照射時會有發炎的狀況。胃液的分泌會減少、胃壁上的絨毛會萎縮、胃的黏膜會變的比較薄，就可能發生消化不良，或是胃潰瘍。
胃部發炎：如果腫瘤位於下段的食道，胃部在照射時會有發炎的狀況。胃液的分泌會減少、胃壁上的絨毛會萎縮、胃的黏膜會變的比較薄，就可能發生消化不良，或是胃潰瘍。
氣管發炎：因為氣管就位於食道的正前方，在照射食道的腫瘤及縱膈腔的淋巴結時，就會造成氣管發炎；氣管發炎時，病患容易有咳嗽的症狀，也可能有少許的痰，並且可能產生胸悶的感覺，但一般而言程度不嚴重。
放射性肺炎：以放射線治療食道癌時，正常的肺部一定會接受到部分放射線的照射，當腫瘤分佈的範圍愈廣，或腫瘤愈大，正常的肺部接受到的劑量就會愈高，發生放射性肺炎的風險也會增加。
若您年紀較大、過去曾經抽煙、曾經手術切除一部分的肺、有慢性阻塞性肺病、肺氣腫的病史、或同時合併化學治療或標靶治療，放射性肺炎發生的機率和嚴重度也會隨之增加。
整體而言，大約 80~90% 的患者都會有程度不一的放射性肺炎，但並不是每個人都有感覺，真正有症狀的患者只佔 25-30% 左右。
整體而言，大約 80~90% 的患者都會有程度不一的放射性肺炎，但並不是每個人都有感覺，真正有症狀的患者只佔 25-30% 左右。
放射性肺炎發生的高峰期，落在治療全部結束後 1-2 個月。但從治療結束後的 2 周，一直到治療結束後 10 個月內都可能發生。
患者可能會有乾咳、走路活動時變喘易累，以及輕微發燒的症狀；若您在治療結束後產生上述症狀，請回門診或急診尋求專業幫助。因為此時需要進一步的檢查，才能分辨肺炎到底是放射線造成，或是嚴重感染導致。
患者可能會有乾咳、走路活動時變喘易累，以及輕微發燒的症狀；若您在治療結束後產生上述症狀，請回門診或急診尋求專業幫助。因為此時需要進一步的檢查，才能分辨肺炎到底是放射線造成，或是嚴重感染導致。
大部份放射性肺炎的病程會持續 2-3 周，約有 10-15 %患者會因為症狀嚴重，需要藥物以及住院治療；大約有 3% 的患者，會因為放射性肺炎以及後續併發的細菌性感染，造成呼吸衰竭而必須插管急救。
心臟血管毒性：若您的腫瘤位於食道下段或位置靠近心臟/大血管，那麼在接受放射治療時您的心臟會接受到中等程度的放射劑量，以目前的治療技術而言，在治療中很少會對心臟或血管造成嚴重的影響，但有少數病人會發生心包膜炎或心肌炎，而造成呼吸不順、胸悶、或是心悸的症狀。
食道-氣管瘻管（Tracheo-esophageal fistula，T-E fistula）或食道-主動脈瘻管（Aorto-esopahgeal fistula，A-E fistula）：少見，但致死率高。由於食道位於氣管的正後方，主動脈的正前方，當腫瘤侵犯的深度較深，或長得較大時，腫瘤可能侵犯到氣管後壁或主動脈的動脈壁，當治療持續進行，若腫瘤縮小，加上腫瘤原先的侵犯程度太嚴重，便可能發生食道-氣管瘻管或食道-主動脈瘻管。
發生食道-氣管瘻管時，因為食道和氣管相通，食物會經由瘻管進入氣管、肺部，造成嚴重發炎及感染，必須請胸腔外科醫師放置支架來緊急處理。而發生食道-主動脈瘻管時，則會有大出血的狀況，處理上非常棘手。但除非您的腫瘤長得非常大，否則並不需過份擔心這個狀況。
保得了心臟，保不了肺
俗話說：「跑得了和尚，跑不了廟。」對食道癌的患者來說，則是「保得了心臟、保不了肺。」由於照射角度的先天限制，若要讓食道處的劑量足夠，心臟和肺臟勢必兩者得犧牲一者。
保得了心臟，保不了肺
俗話說：「跑得了和尚，跑不了廟。」對食道癌的患者來說，則是「保得了心臟、保不了肺。」由於照射角度的先天限制，若要讓食道處的劑量足夠，心臟和肺臟勢必兩者得犧牲一者。
而因為食道癌的存活率相當差，放射性肺炎又發生得早，跟心臟的毒性相比，相對來說更容易影響到患者的生命。所以，通常醫師在選擇時，會以壓低肺部的劑量為第一優先考量，心臟所接受的劑量則放在次要的考慮。
急性副作用，該怎麼處理？
飲食調整、營養均衡、消炎止痛、小心謹慎。
由於大部分的副作用都來自於「發炎」及「疼痛」，因此急性副作用的處理著重在止痛消炎，以及注意患者的營養狀況及體重。關於營養的照顧，可以參考這裡。
在療程結束之後，則要小心「放射性肺炎」的逆襲，如果有乾咳、易喘易累或發燒的症狀，必須馬上回診。
我可能會面對那些晚期副作用？
皮膚的晚期變化：照射過後的皮膚會變得比較乾燥，排汗功能也較差，這是因為放射線對汗腺和皮脂腺的傷害是不可逆的，因此皮膚會分泌較少的油脂，汗液的分泌也會變少，因此照射過後的皮膚會有長期乾燥的問題且不易恢復。另外，照射過後的皮膚對溫度調節的能力會變得較弱，因此患者若待在溫度較高的環境，會比較容易覺得不舒服。
有些患者在治療結束後的 2-3 年內，皮膚會產生微血管擴張、色素淡化（皮膚變白）、色素沉著（皮膚變黑）等慢性變化，稍微影響外觀，但對功能上沒有影響。
局部組織纖維化：長期而言放射治療會使受到照射的組織產生纖維化的現象，但這是慢性的變化，常常發生在治療結束後 1-2 年。因此受到照射的胸壁、背部以及附近的組織會變得較硬，摸起來會有硬及緊繃的感覺。病患可能會有腰酸背痛或是局部緊繃的症狀。
肺部纖維化：在放射性肺炎發生後，接受到較高放射劑量的肺部會慢慢產生纖維化，因此，患者在治療過後，肺活量及肺功能會變得較差；這樣的變化雖然可以透過運動稍微改善，但無法完全恢復。一般在治療結束後一年左右，肺功能會比原來減少約 10-15 %。病患會覺得運動較為吃力，特別是激烈運動時，但一般的日常生活起居影響不致於太大。年紀較大的老人、之前肺部接受過手術，有慢性阻塞性肺病、肺氣腫，或是抽煙的患者，由於肺功能原本就比較差，纖維化的影響將會更為明顯。
食道狹窄或蠕動變差：食道接受較高劑量的患者或原先腫瘤較大的患者，會因為食道組織纖維化及神經受損的關係，而造成較為嚴重的食道狹窄或吞嚥困難（約 30%）。大約有 60% 左右的病患吞嚥功能還能維持和原來相同。若在放射治療後接受手術切除食道及重建，則比較不會有此種副作用。
長期心臟血管毒性：若食道腫瘤位於心臟後方或附近，由於心臟接受的放射劑量較高，在治療後 10-15 年發生心肌梗塞、心臟瓣膜閉鎖不全/狹窄或心律不整的機率會略為增加。
