照不照，有關係：乳癌放射治療

作者：陳冠文醫師

在數十年前，乳癌的主要初始治療方式，是將患側乳房全部切除，並針對腋下淋巴作廓清手術。這樣的治療療效雖然不錯，但對外觀會有明顯影響。

而且，腋下淋巴接受廓清後，手臂及肩膀的運動範圍會變小，組織也較緊繃，會對患者的生理和心理造成巨大影響；因此目前早期乳癌的手術，多以「部分乳房切除術」為主。

若您是原位癌或第一、二期乳癌的病友，在接受部分乳房切除術之後，為了讓治療的效果和「乳房全切除」相同並降低復發的機率，在術後的化學治療完成之後（若有需要），建議接受患側乳房的全乳房放射治療。目前已經有大規模的臨床研究證實，放射治療可以增加局部控制率，也能夠延長存活期。

另一個需要接受放射治療的原因，是在手術治療（乳房全切除或部分切除，合併前哨淋巴取樣或腋下淋巴結廓清）後，發現有腋下或內乳淋巴結轉移；

若淋巴被侵犯，手術後再對患側的乳房或胸壁，以及鎖骨上/下淋巴結（有時會照射內乳淋巴結）追加放射治療，可以增加局部控制率，也能夠延長存活期。

一般放射治療是安排在化學治療完成之後進行。若有接受賀癌平（Herceptin）或賀疾妥（Perjeta）的標靶治療，則放射治療會和標靶治療一併進行。
 
若您需要接受賀爾蒙治療，則在放射治療結束後才開始。

急性副作用

• 疲倦、嗜睡：發生率約 50%，一般發生在每天放射治療後約 1-3 小時；大部分的人程度不嚴重，仍可正常工作及上班。
  
  有些人會覺得精神變得比較差，想睡覺的時間變得比較長；僅有極少數病患需臥床休息；若有此現象可多攝取一些水分，會稍稍改善。

• 食慾不振：發生的機率很低，只有少數病患會發生；少數患者會合併有噁心、想吐的感覺。

• 皮膚反應：在剛開始照射的前幾天，約有 1/3 的患者會有照射部分變紅、水腫、腫脹的感覺，這是正常的現象，通常在 3-5 天內會逐漸改善。
  
  在開始照射 2 周後，照射範圍內的皮膚會變得較乾，皮膚的油脂分泌也會減少，皮膚上的細毛也會脫落；這是因為皮膚的汗腺和皮脂腺受到放射線的影響而功能減弱。照射範圍內的皮膚也可能會變紅；有些病患會有搔癢或輕微刺痛、抽痛的感覺。特別是在乳頭及乳暈處，可能會變得敏感、疼痛。
  
  在開始照射約 3 周後，皮膚的顏色會開始由紅轉深，看起來會黑黑的，表皮的毛孔也會變得比較明顯。接下來會像曬傷一樣，呈現乾燥/脫皮的現象；脫皮的狀況多屬輕微，僅有少數病患會因為脫皮狀況較為嚴重，刺激到神經末稍，而產生疼痛。
  
  在開始照射約 5 周後，少數的病患可能在皮膚上脫皮嚴重處會產生一些小水泡，或有一些分泌物產生，但通常範圍並不大，一般在 2-3 周內會自行痊癒。水泡若有破損，可告知您的主治醫師，視情況開立藥膏以降低感染的風險。
  
  上述的副作用在治療結束後的頭 2 周仍會持續，第 3 周起開始會慢慢改善。脫皮的現象到了治療結束後一個多月時便會恢復；但皮膚需要約 6-12 個月的時間才會恢復成本來的顏色。
  
  在腋下、乳房下緣以及乳頭等處，會因為摩擦的緣故而讓皮膚反應變得較為嚴重；建議在治療期間儘量穿著寬鬆或低領的衣物，以減少摩擦對皮膚造成更多的傷害。另外也請您避免讓照射部位接觸過高或過低的溫度（如三溫暖、溫泉、冰浴等）、避免日曬、游泳及風吹。

• 喉嚨痛：若您需接受鎖骨上/下淋巴結的照射，因為治療部位離喉嚨非常近，因此會造成輕微的喉嚨發炎；所以在開始照射約 2 周後，和患側乳房同側的喉嚨會覺得有點痛，有時會有一些異物感，吞嚥也會稍微有影響。
  
  這時候您需要對您的食物做一點調整，不要吃太硬、太熱或太刺激的食物。這個症狀在療程結束後約 2 周便會開始慢慢改善。

• 放射性肺炎：治療時，正常肺部僅會接受到少許的劑量，因此病友發生有症狀的放射性肺炎機率只有 5% 左右。發生的高峰期在治療結束以後 1-2 個月。
  
  有症狀的病友會有乾咳、活動時稍喘易累，以及輕微發燒的症狀，大部份病程僅持續 2-3 周，多半會自行痊癒不需治療，僅有少數患者會因為咳嗽較厲害而需要以藥物處理。

• 心臟毒性：腫瘤位於左側乳房的患者在接受治療時心臟會接受到少許的放射劑量，但在治療中很少會對心臟造成影響，僅有少數病人（約1%）會發生胸悶或是心悸的症狀，治療結束後 10-15 年後得心臟病的風險會稍稍增加。

晚期副作用

皮膚的晚期變化

照射過後的皮膚會變得比較乾燥，這是因為放射線對汗腺和皮脂腺造成的長期影響，因此皮膚分泌的油脂較少，汗液的分泌也會變少。

患者在運動後或炎熱時，照射過後的乳房排汗量會顯著減少，而對側乳房、上腹部及背部的排汗量會代償性的增加。照射過後的皮膚會有長期乾燥的問題，可透過擦拭乳液方式改善。

少數患者在治療結束後的 2-3 年，皮膚會產生微血管擴張、色素淡化（皮膚變白）、色素沉著（皮膚變黑）等慢性變化，稍微影響外觀，但對功能上沒有影響。

處理：若您覺得皮膚較乾燥，可以擦拭乳液，以減緩乾燥帶來的不適。

局部組織纖維化

長期而言，放射治療會使受到照射的組織產生纖維化，但這是慢性的變化，常常發生在治療結束之後 1-2 年。因此受到照射的頸部、胸壁，以及腋下淋巴附近的組織會變得較硬。

照射過後的乳房，也會因為局部纖維化的關係，變得較沒有彈性，摸起來會有硬及緊繃的感覺，手部的運動，也會因為胸部肌肉纖維化的關係而受到些許影響，在手舉過肩時會覺得較為吃力。

處理：等急性的脫皮反應結束後，可以每日對患側乳房進行按摩。按摩前，可以用手沾取少許乳液，減少摩擦時的不適；您可以自己進行，或請先生幫忙。

以乳頭為中心，呈圓形狀由內而外。腋下的組織也可用類似方法按摩，從手臂往腋下的方向輕按，每次 5-10 分鐘，每天可做 2-3 次。可再搭配復健運動，以減緩手部及肩膀緊繃的不適感。

手部淋巴水腫

手部淋巴水腫發生的比例，和手術切除的範圍大小及放射治療的劑量有關，接受腋下淋巴廓清手術的病人發生水腫的比例較高，文獻上報告發生的比例從 10-50% 都有。

若是接受前哨淋巴結切片的病患，發生水腫的比例則較低，約在 5-15% 左右。但水腫一旦發生，並不容易處理，因此預防才是最好的治療。

處理：在治療結束之後，要注意下列事項以減輕水腫的嚴重程度:

1. 儘量不要使用患側的手提重物，或做長時間出力的動作；另外，也儘量不要將包包背在患側的肩膀，也不要佩戴太緊的手錶、戒指、手環等。
2. 患側的手避免受傷、打針及抽血，若有傷口需積極處理治療，以免水腫加重。
3. 患側的手及照射過的皮膚，由於汗腺及皮脂腺的退化，對於溫度變化的調節能力會變弱，應避免太劇烈的溫度刺激，如三溫暖、溫泉、冰浴等。
4. 若要搭乘飛機，或至高海拔地區居住或旅遊，因為機艙內及高海拔區域的氣壓較平地為低，所以水腫可能加重，最好使用壓力袖套或彈性繃帶等，將患側手部綑紮起來，以避免水腫惡化。

關於淋巴水腫，還可以參考「照護線上」白映俞醫師的說明：點我由此去

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