胃癌放射治療的問與答

作者：陳冠文醫師

自我有記憶以來，阿伯跟阿公就是煙不離手。
 
阿公運氣很好，一直到了80幾歲，身子都還很硬朗，過世其實是因為自然老化，加上跌倒以後行動不便。

阿伯除了煙癮很大，酒也是照三餐喝。可以不用吃飯，酒卻不能不喝。他撐起了這個大家族，身子卻也因為多年的煙酒習慣，愈發瘦弱。

長大以後，台北念書，畢業後回到台中工作，回家的時間變得少了；但在那個小小三合院裡，阿公身上的煙味，過年時阿伯身上的酒味，是曾經那麼鮮明的記憶。

今年過年前，堂姐傳來訊息，說阿伯得了胃癌。我的心裡一沉，不自主的擔心起來。

原來，年初的時候，阿伯的幾位好朋友身體紛紛出了狀況，他的身體也開始出現一些警訊，所以到醫院做了胃鏡，果真發現胃潰瘍，切片證實是胃癌。

我請堂姐趕快帶他來，讓一般外科主任評估，狀況是不是適合進行手術。

記得那是個灑滿陽光的冬日午後，阿伯的台語有著濃重的海口腔，是我熟悉的聲音。他握著我的手，有點虛弱的說：「阿冠啊，謝謝你啊。」

我報以一個無奈的微笑。

望著他日漸增多的皺紋，灰白的頭髮，因為吃得少而瘦弱的身體，清楚的感覺到歲月的痕跡。

那是種五味雜陳的傷感。

那天，電腦斷層還沒做，血也還沒抽，病情不知道會不會很嚴重，不知道會不會沒有辦法開刀。

我是醫生，同時也是家屬。我對病情了解的多，但，擔心也更多。

幸好，阿伯後來不需要接受放射治療。

謹以此文，獻給所有的胃癌患者，希望能讓患者們對治療的副作用多一分了解，少一分害怕。

胃癌的病人，什麼時候會需要接受放射治療？

放射治療和手術治療類似，同樣都屬於「局部」的抗癌治療；也就是說，放射治療的療效只限於「有照射到」的部位。一般來說，對於容易在開刀位置附近復發的癌症，常常可以看到手術和放射治療搭配，來加強腫瘤的控制率。因此，手術之後要不要接受放射治療，手術的術式也會有明顯的影響。

由於台灣的一般外科系統，對於胃癌的手術治療方式，比較接近「日本」的做法，醫師在進行淋巴結廓清時，清除的範圍會比「歐洲」及「美國」的系統來得更廣，因此，需要做放射治療的病人，跟歐洲跟美國相比，自然就會比較少。

胃癌病人接受放射治療的時機，大致上可以分成以下幾點：

1. 手術時，淋巴結廓清的範圍較小：如果在手術治療之後，發現腫瘤侵犯胃壁的深度達到胃壁「肌肉層」，而且取出的淋巴結總數不到 15 顆，可以在手術之後，加上放射治療來提高腫瘤治癒的機會。
2. 病患因為其他內科疾病，或是體力比較差，無法進行術後的化學治療，或對化學治療耐受度比較差，也可以考慮在手術之後加上放射治療。
3. 手術後，病理報告發現在手術切除的刀口邊緣附近，還有殘存的癌細胞。
4. 手術後，局部復發或淋巴復發，無法再以手術切除。
5. 腫瘤侵犯的範圍太廣，開刀沒有辦法完全將腫瘤切除。
6. 病患沒有辦法接受手術，並且合併有腫瘤出血、阻塞或是疼痛時，可以使用「姑息性」放射治療來減輕病人的症狀。

做胃癌放射治療的時候，到底是照射身體的那一部分？

照射的範圍，會隨著您手術切除的範圍大小，稍做調整。整體來說，通常會包含下列幾個區域：

• 胃部的腫瘤、手術後殘餘的胃，以及手術時的縫合處。
• 胃部及十二指腸周邊的淋巴結。
• 腹部主動脈以及其主要血管分支周邊的淋巴結。

放射治療的劑量是多少？大約會持續多久？

由於胃的周邊有許多內臟，包含肝臟、腎臟、脾臟、小腸及十二指腸等，這些內臟器官對放射治療較為敏感，也因此限制了胃癌放射治療的整體劑量。為了保護周邊的內臟，治療的總劑量一般為 45-54 Gy，每日劑量則為 1.8-2 Gy；治療的總次數，則介於 25-28 次之間。治療時，周一至周五每日治療一次，全部療程共 5-6 周。

治療時，我會有什麼不舒服？

放射治療的常見急性副作用，就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。所以，在胃附近的食道、十二指腸、小腸、脾臟、肝臟、腎臟、胰臟等器官，都可能會產生發炎反應，而讓患者感到有一點不舒服。

• 疲倦、嗜睡：人的身體受到放射線照射後，會產生發炎反應，釋放出組織胺（histamine）或是細胞激素（cytokine）所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣，當人的身體產生發炎反應時，我們就會覺得疲累，想多休息。一般來說發生率大約有 50%，通常比較常發生在每天治療後的 1-3 小時；所幸，大部分的人程度並不嚴重，都還可以正常工作、上班。有些人會覺得精神變得比較差，想睡覺的時間變得比較長；只有很少數的病患需要躺在床上休息；如果有這樣的現象，可以多攝取一些水分，症狀就會稍稍改善。
• 噁心、嘔吐：常發生在每日放射治療後 0.5~2 小時。是因為照射過後，胃及十二指腸發炎引起的。患者在治療之前維持空腹的狀態，可能可以減輕噁心嘔吐的情形。
• 皮膚發炎：皮膚發炎的位置，會集中在左上腹部、背部及左側腹部的皮膚上。這部分，可以參考之前的文章。
• 食道發炎：如果病人之前有胃食道逆流的現象，或是一開始腫瘤的位置非常靠近胃跟食道的交界處，症狀就會比較嚴重。在療程開始大概二個禮拜以後 ，患者可能會出現吞嚥困難（覺得吞東西卡卡的，食物比較吞不下去）或是吞嚥疼痛（當食物通過食道的時候，會覺得有尖銳的疼痛，這種疼痛的感覺可能會往前胸和後背延伸），這些症狀一般在治療結束以後大約三到四個禮拜就會慢慢緩解。
• 胃部發炎：如果在手術之後，還有保留部分的胃，或是病人還沒有接受手術切除的話，這些殘餘的胃部，大約會接受到 45-50 Gy 左右的劑量。 胃液的分泌會減少、胃壁上的絨毛會萎縮、胃的黏膜會變的比較薄，就可能發生消化不良，或是胃潰瘍；在之前有接受過胃部手術的患者，副作用的程度會稍稍嚴重一些。
• 十二指腸發炎：由於十二指腸就位在胃出口的地方，針對胃部的照射會造成十二指腸的發炎。發炎以後，因為分泌的消化液減少，患者會覺得消化不良，也可能出現十二指腸潰瘍，就會產生上腹悶痛或絞痛的現象。除此之外，也可能會伴隨有噁心、嘔吐，以及食慾不振的狀況。
• 小腸發炎：小腸的位置主要位於胃的下方，在治療時，也會接受到部分的劑量。所以，在療程開始二個禮拜到三個禮拜以後，患者可能會開始有輕微的絞痛、排便次數增加，或者是輕微腹瀉的現象。
• 脹氣或腹脹：由於胃、十二指腸及小腸都會發炎，會讓腸胃的蠕動變得比較慢，所以，細菌也比較容易在腸道中增生，這些增生的細菌產生的氣體，就可能會讓患者發生脹氣、腹脹，以及打嗝的症狀。另外，如果以前曾經接受過腹部的手術，造成腸子有一些沾黏的狀況，放射治療所引起的副作用，也會比較明顯而且嚴重。

不過，不管是食道、十二指腸或是小腸，在放射治療的療程中，都很少會發生出血或是穿孔的併發症。一般這些腸胃的不適，在療程結束以後的第三周到第四周會慢慢的改善。如果同時合併化學治療，副作用的程度可能增強。

脾臟、肝臟、腎臟、胰臟等內臟受到照射時，通常患者並沒有特殊的感覺。以下分別說明：

• 脾臟：脾臟是身體裡其中一個儲存血小板的地方，血流量也非常豐富，如果照射的範圍包含了脾臟、靠近腰椎、或是有合併進行化學治療，發生血球低下的風險就會增加；治療時，必須小心的追蹤患者的白血球、紅血球及血小板數目。
• 肝臟及腎臟：目前的治療技術，大部分都可以將肝臟以及腎臟接受到的劑量儘量壓低，並且限制在安全的範圍內；雖然有時候因為腫瘤比較大，或侵犯範圍較高，左邊的腎臟可能接受到比較高的劑量，但是右邊的腎臟多半都還可以維持正常的功能。而由於大部分的肝臟都位於身體的右半邊，因此，整體的肝臟功能是很少會受到影響的。
• 胰臟：位於胃的後下方，當它接受到照射以後，急性的副作用就是分泌的「胰液」可能會變少，患者就可能會產生消化不良的症狀。

那些病人治療的副作用可能比較厲害呢？

簡單來說，就是「發炎的 」、「太瘦的」，跟「開過刀的」三大類病人。

發炎的

• 自體免疫疾病，如類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡
• 發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease）
• 骨盆腔發炎、子宮內膜異位
• 糖尿病、高血壓、動脈硬化

太瘦的

• 女性患者
• 體重較輕
• 年紀較大

開過刀的

之前曾經接受過腹部或骨盆腔手術的患者，由於術後沾黏的關係，腸子的運動性會減弱。因此可能會有一小段腸道，因為蠕動較差，在腹腔內的位置相對固定，因而接受到較高的放射劑量，而導致副作用的風險增加。

我可能會碰到什麼晚期副作用？

晚期的副作用，通常是指在放射治療結束三個月以後發生的不適。以胃癌來說，放射治療的晚期副作用通常有下列四個原因：

• 消化液的量變少：由於胃液、腸液及胰液分泌的減少，會造成食物的消化不良，且因胃酸量減少，腸內的細菌較易孳生，容易產生脹氣、腹脹 、打嗝及消化不良等狀況。
• 胰島腺功能退化：受到照射之後，胰臟內部的胰島腺功能可能會慢慢退化，所以有些病人的血糖控制會變得比較困難，需要定期到「新陳代謝」科門診追蹤，需要的時候再加上藥物來控制。
• 腸道蠕動變差：由於接受照射後，消化道的肌肉會變得比較沒有彈性，自律神經也會受到影響，因此腸胃蠕動會變得稍差，食物的運送，以及消化吸收的速度都會減慢，加上消化液變少、沾黏的增加，更是讓食物的消化「雪上加霜」，因而造成易飽、食慾減退、腹脹等症狀。
• 變硬變薄的消化道：療程完成以後，黏膜下層及腸胃道的肌肉會慢慢發生纖維化的狀況，腸胃道黏膜也會變得較薄，因此在少數病人，可能發生潰瘍、狹窄等狀況，在極少數嚴重患者，甚至可能出現腸胃道阻塞、瘻管、破裂的狀況，而需要外科手術協助處理。