乳癌術中放射治療：我適合嗎？

作者：陳冠文醫師

乳癌術中放射治療是？

 

乳癌手術中放射治療（Intraoperative radiotherapy，IORT）是在全身麻醉外科手術切除乳房腫瘤之後，利用特殊放射治療裝置，立即對原發腫瘤處手術部位周邊所施行的單次高劑量放射治療。術中放射治療的主要目的是降低腫瘤原發處附近的乳癌復發率，並試圖取代傳統的全乳房放射治療。因其為單次治療，適合的病患有機會可以免去傳統放射治療需天天往返醫院的不便，以及對工作及生活的衝擊。但並非全部的患者都適用此一治療。 

乳癌術中放射治療的特點？

次數少、能量低、劑量高、範圍小，定位準

1. 照射次數顯著減少，術中放射治療僅做 1 次，傳統放射治療需 25-28 次不等。 
2. 使用的射束是 50 kV 的 X 光，能穿透的組織深度僅約 2 公分。
3. 單次照射劑量為  20 Gy ，是一般傳統放射治療的 10 倍。 
4. 照射範圍侷限於原發腫瘤處周邊約 1 公分的區域。傳統放射治療照射的範圍是整個患側乳房。 
5. 特製水球表面可緊貼手術刀口，可讓醫師確認治療劑量準確的給予在手術邊界上。 

因為照射次數少，可以讓患者免去交通往返的不便。因為照射範圍小、射束能量低，可以降低正常組織接受的輻射劑量，減少發生晚期放射治    療副作用(皮膚乾燥、組織緊繃、淋巴水腫)的風險。 但同時也因為照射範圍小且不是照射全乳房，同側乳房復發風險較高的患者不適合此種治療。

誰適合乳癌術中放射治療？

• 年紀大於 45 歲 
• 腫瘤小於 3 公分 
• 手術邊界安全距離大於 2 毫米 

相對較不適合的患者：

• 年輕乳癌患者（小於 40 歲）
• 分化程度第三級（Grade 3）
• 腫瘤大於三公分 
• 荷爾蒙受體陰性乳癌 
•  HER2 陽性乳癌 
• 三陰性乳癌 
• 合併腋下或內乳淋巴轉移 
• 乳小葉型癌（lobular carcinoma）

乳癌術中放射治療怎麼做？

由外科團隊執行手術切除，放射腫瘤團隊執行放射劑量計算及給予。

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目前國內乳癌術中放射治療所使用的治療裝置是一台像大型手推車的機器， 2006 年通過美國 FDA 審核， 2012 年起引進台灣。在機器的末端裝置有特製的 X 光管。由於  X 光產生的過程中會產生熱，因此在 X 光管的尾端有二條管子，連接至機器的水冷系統。

執行治療之前，必須先由醫學物理師執行環境輻射量測，確保在放射治療進行時，病患及工作人員不會接受到非預期的輻射曝露。並將測量報告上傳至原能會審核；另外，治療機器也必須由醫學物理師針對溫度及氣壓進行治療前的劑量校正，並與出廠時及前次治療時的劑量做比對。校正數值經醫師及醫學物理師確認無誤後，才能進行治療。

手術切除原發腫瘤後，醫師會視情況做手術邊界及前哨淋巴結的冰凍切片檢查，確認手術邊界無癌細胞殘存及無淋巴轉移後，醫師會先以水球量測患者手術後空腔的大小，再植入治療用的特製水球。特製水球的正中央有一根中空的矽膠管通過，可供 X 光管進入水球內。

在植入水球後，醫師會先用超音波量測皮膚到水球表面的距離，若此距離小於 0.8 公分，術中放射治療後發生皮膚局部壞死的風險會增加；因此必須在執行之前確認皮膚距離水球表面至少 0.8 公分。距離確認無誤後，醫師會以縫線協助水球固定，並蓋上無菌防護巾，開始進行放射治療。

進行治療時，特製的 X 光管會置放在一個自動底座上，經由矽膠管進入病人體內進行放射治療，電腦會自動計算 X 光管停留的時間；實際治療時間依手術空腔大小而定，一般約需 8-10 分鐘不等。治療結束後，醫師立即移除水球，再將手術傷口縫合。

術中放射治療的副作用？

• 照射部位表面的局部小範圍皮膚在治療結束後第一周會有輕微發炎及發紅的現象。 
• 手術傷口發生術後併發症（如感染, 傷口癒合較慢等）的風險微幅增加。 
• 極少數患者可能發生治療部位表淺處皮膚壞死的副作用。 
• 治療後，原發腫瘤部位局部纖維化，觸摸起來會有硬硬的感覺。 
• 治療後，在做後續追蹤影像檢查時，影像上可能會有脂肪壞死（fat necrosis）的表現，患者通常沒有症狀。 

術中放射治療 vs. 傳統全乳房放射治療

傳統全乳房放射治療發展已經成熟，療效良好且確定，但因整體照射的範圍包含全乳房，次數較多，晚期副作用相對也較多。手術中放射治療發展的歷史較短，照射的範圍小，次數少，晚期副作用較少，但需仔細選擇特定患者。每個人的標準答案都不一樣，請與您的主治醫師討論可能的益處及風險。 下表是兩者的簡單比較：

我的年紀不到 40 歲，但我上班請假好困難....

40 歲以下的患者，由於過去的研究顯示復發率比年紀 40 歲以上的患者要高，即使您的腫瘤不大，選擇做術中放射治療，還是可能會有疾病復發率較高的風險；請與您的主治醫師詳細討論可能的益處及風險再做最後的選擇。

原位癌患者適合嗎？

原位癌患者一般而言復發率較侵襲性癌為低，理論上應比侵襲性癌還要適合作術中放射治療。但目前國外關於術中放射治療的大型研究中很少包括原位癌患者，因此目前缺乏有力的科學證據。 

接受過前導性化學治療，適合嗎？

這個問題很難回答.....通常接受前導性化療的患者腫瘤大小較大，或有合併淋巴轉移，而且目前術中放射治療的大型研究中，並未將接受過前導性化療的患者納入，因此目前也缺乏有力的科學證據。但少數對前導性化療反應良好的患者，仍可與醫師討論治療可行性。

術中放射治療後，一定不用做傳統的放射治療嗎？

錯！在手術後，有些重要資訊必須等到手術病理報告出來之後才能確定，且冰凍切片因判讀時間短及技術上限制，準確度並非百分之百，仍需終病理報告確認；如：前哨淋巴結的病理報告、最後的腫瘤細胞型態、手術邊界距離是否足夠，腫瘤是否侵犯小淋巴管及小血管，是否合併乳小葉侵犯等等。若病理報告發現以下四點，因復發風險較高，依據國外研究做法，建議追加傳統全乳房放射治療：

1. 手術邊界距離小於或等於二毫米 
2. 腫瘤侵犯小淋巴管或小血管 
3. 腫瘤乳小葉延伸 （Extensive Intraductal Component, EIC）
4. 合併乳小葉型癌（lobular carcinoma）

在國外的大型研究中，約有 15-20% 左右的病人在術中放射治療後，因病理報告顯示有上述高復發風險因子，建議追加傳統全乳房放射治療。所以接受了術中放射治療，並不代表您一定不用接受傳統的放射治療喔！ 

國外的研究資料，適用於國內的病人嗎？

台灣女性乳癌的平均發病年齡比國外早約 10 年，停經前患者的比例約佔 55-60% ，比國外的 25% 來得多，因此小於 45 歲的年輕乳癌患者所佔的比例較高，加上東方女性的乳房大小通常比國外女性來得小，因此適合做術中放射治療的患者會比國外更少。在國外乳癌術中放射治療的大型研究中，小於 50 歲的患者僅佔不到 10% 。目前我們的確需要收集更多本土的資料，才能給病患更好的照顧。

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