經泰是一位忙碌的企業家，行程表上，每天的工作排得滿滿，還有接不完的電話跟忙不完的公事。平時經泰很少到醫院報到，假日還時常跟客戶去打高爾夫球。
他有痔瘡的老問題已經十幾年了，不過最近一陣子，肛門出血的狀況好像變得比較厲害。
（應該是老問題吧，先不管他，還有好多事要忙…）經泰心裡想，一開始沒怎麼把這件事放在心上。
又過了幾個月，除了出血斷斷續續之外，經泰老是覺得大便大不乾淨，一直想上廁所，但到了廁所，解出來的大便又只有一點點。在跟客戶談生意的時候，確實給他帶來了不少困擾。
「這樣老是跑廁所，也不是辦法，在客戶面前也怪難為情的…下個禮拜剛好有個空檔，去醫院檢查看看吧！」
到了醫院，大腸直腸外科的林醫師聽完經泰的描述，接著問道：
「最近會覺得大便的習慣跟平常不太一樣嗎？」
「嗯…是覺得大號的頻率變多了，而且每次到廁所去，上出來的都只有一點點，也不知道是不是因為生意比較忙，飲食不太正常，覺得便秘跟痔瘡的症狀都變嚴重了。」
「變嚴重的意思是？」林醫師繼續問。
「覺得好像出血比以前厲害，大便好像也變得比較細一點點。」
「好，我知道了，請您躺到床上，待會我們幫您做個簡單的檢查。」
護理師領著經泰，在診間的床上躺下。
「請您把褲子脫下來，側著躺，雙腿彎曲，並且抱著您的膝蓋喔。」經泰迅速的躺好。林醫師戴上手套，開始替經泰進行「肛門指診」。
「請您深呼吸，會有一點緊緊跟不舒服的感覺，很快就好了，我們要用手指替您檢查一下直腸。」
經泰深吸了一口氣，林醫師的動作很快，檢查一下子就結束了。
「施先生，剛剛我們在您的直腸裡摸到一個硬塊，離肛門口大約 4-5 公分，為了確定診斷，必須幫您安排完整的大腸鏡檢查；之後可能還需要做切片檢查，以及電腦斷層掃描。」林醫師緩緩的說。
「我們擔心，您可能有直腸的腫瘤。」
（…！）前一秒鐘，經泰的心思還在想著明天跟陳董的飯局，而今，這似乎是他人生中，最漫長的一分鐘。
【一周後】
「林醫師，報告怎麼說？」經泰的太太雙手不停搓揉，手心微微冒汗。經泰默默的坐著，抿著嘴角，眉頭深鎖不發一語。
「我們接下來要講的事情，對您會有重大影響，我想先讓您做好心理準備。」林醫師看著經泰跟太太的眼神，停頓了一下。
經泰的表情沒有太多變化，這個禮拜，他在網路上看過好多資訊，也問了好幾個熟識的朋友，其實心裡大概有底，但他仍感覺到，喉嚨裡似乎梗著什麼，有說不出的難受。
「…您直腸裡的硬塊，經過切片，證實是直腸的惡性腫瘤。雖然影像上看起來直腸有一小段變得比較厚，不過，目前骨盆腔的淋巴結並沒有轉移的跡象。初步估計起來，大約在第二期到第三期之間。」
施太太的表情暫時鬆了一口氣，經泰則輕輕點了點頭。
「 我…可以保留肛門嗎？」經泰沉默了一會，緩緩開口問。太太原本稍微放鬆的手掌，又緊緊抓住了經泰的手。
『有機會的，根據台灣本土的資料，直腸癌的患者接受肛門保留手術的比例大約有 60%。您的腫瘤距離肛門口大約是 4 公分，為了增加您保留肛門的機會，減少復發率及治療的副作用，我們將會幫您安排「手術前放射治療」。』
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「我們接下來要講的事情，對您會有重大影響，我想先讓您做好心理準備。」林醫師看著經泰跟太太的眼神，停頓了一下。
經泰的表情沒有太多變化，這個禮拜，他在網路上看過好多資訊，也問了好幾個熟識的朋友，其實心裡大概有底，但他仍感覺到，喉嚨裡似乎梗著什麼，有說不出的難受。
「…您直腸裡的硬塊，經過切片，證實是直腸的惡性腫瘤。雖然影像上看起來直腸有一小段變得比較厚，不過，目前骨盆腔的淋巴結並沒有轉移的跡象。初步估計起來，大約在第二期到第三期之間。」
施太太的表情暫時鬆了一口氣，經泰則輕輕點了點頭。
「 我…可以保留肛門嗎？」經泰沉默了一會，緩緩開口問。太太原本稍微放鬆的手掌，又緊緊抓住了經泰的手。
『有機會的，根據台灣本土的資料，直腸癌的患者接受肛門保留手術的比例大約有 60%。您的腫瘤距離肛門口大約是 4 公分，為了增加您保留肛門的機會，減少復發率及治療的副作用，我們將會幫您安排「手術前放射治療」。』
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大腸，又稱「結腸」，在人體內的總長度約有 120-150 公分，又可以再細分成「升結腸」、「橫結腸」、「降結腸」、「乙狀結腸」跟「直腸」。其中，直腸指的是離肛門口 12-15 公分的這一段腸子。
從 2006 年起，大腸直腸癌就取代了肝癌，成為國人癌症好發的第一名。根據衛福部發佈的 2015 年癌症登記報告，全年共有 15,579 人得到大腸直腸癌。其中，直腸癌又約佔全部大腸直腸癌的 30-40%，代表每年全台灣大約有 5000-6000 人將會面對直腸癌的威脅。
放射治療在直腸癌的處理上，扮演著舉足輕重的角色。隨著放射治療的技術進步，以及和化學治療及外科手術之間的搭配，大部分的直腸癌已經不再是難解的問題。接下來，就讓我們一起來看看，直腸癌的特性，以及直腸癌的放射治療到底是怎麼進行的。
直腸的長度大約 12-15 公分，可以再以每 5 公分為單位，分為上、中、下三段；上段的直腸腫瘤處理方式比較接近其他部位的大腸癌。而中段及下段的直腸癌，由於解剖構造的特殊性，會跟其他部位的大腸癌，治療上有明顯的不同。
放射治療在直腸癌的處理上，扮演著舉足輕重的角色。隨著放射治療的技術進步，以及和化學治療及外科手術之間的搭配，大部分的直腸癌已經不再是難解的問題。接下來，就讓我們一起來看看，直腸癌的特性，以及直腸癌的放射治療到底是怎麼進行的。
靠近骨盆底部的小空間
直腸的長度大約 12-15 公分，可以再以每 5 公分為單位，分為上、中、下三段；上段的直腸腫瘤處理方式比較接近其他部位的大腸癌。而中段及下段的直腸癌，由於解剖構造的特殊性，會跟其他部位的大腸癌，治療上有明顯的不同。
直腸下段底端與肛門相連，位於骨盆腔的底部，跟腹部相比，空間較為狹小；在這個狹小的空間裡，除了直腸之外，附近還有子宮、陰道、膀胱、尿道等器官。
因此，中下段直腸癌的切除手術，會比其他部位的大腸癌來得困難。所以比其他位置的大腸癌，更容易在原來開刀的地方附近復發，因此需要放射治療的協助，來使局部復發率降低。
如果腫瘤位於直腸下段，有時候在做手術切除時，為了將所有的癌細胞全部清除，不得已必須連同肛門及肛門括約肌一併切除。
這樣的話，因為原本的肛門失去控制排便的功能，患者就必須接受「人工肛門」的手術，也就是把大腸的開口放到肚皮上，讓糞便能順利排出。但對患者而言，要接受自己有人工肛門，心理上常常需要很長的一段時間才能重新適應。
身體形象的改變，以及對社交活動的衝擊，常會讓患者視治療為畏途，因而延誤了黃金時機。也難怪，即使是在商場上身經百戰的經泰，面對這樣的衝擊，也不由得緊張了起來。而手術前放射治療的使用，使直腸癌病患在手術時，能提高保留肛門的機率，有機會減少「人工肛門」。
放射治療和手術搭配的目的，在「減少手術部位附近的復發」。我們可以利用放射治療的輔助，在「手術前」使腫瘤縮小，增加手術成功切除的機率；或是在「手術後」，利用放射治療來清除肉眼看不見的殘存癌細胞。
直腸癌放射治療，為何要在手術前？
放射治療和手術搭配的目的，在「減少手術部位附近的復發」。我們可以利用放射治療的輔助，在「手術前」使腫瘤縮小，增加手術成功切除的機率；或是在「手術後」，利用放射治療來清除肉眼看不見的殘存癌細胞。
不過，直腸癌若在手術後才接受放射治療，雖然對病人的疾病嚴重度較能完整掌握，但因為手術後的沾黏，照射時的急性副作用和慢性副作用都可能變強。
在直腸癌的患者，手術前的放射治療有以下幾個特性：
在直腸癌的患者，手術前的放射治療有以下幾個特性：
- 治療時目標明確，照射範圍的解剖構造未被手術破壞。
- 放射治療後，接受到較高劑量照射的直腸還有周邊的軟組織，在手術時大部分能被切除，保留下來的腸道健康狀況較佳。
- 根據 2004 年發表於「新英格蘭醫學雜誌」的大型德國研究，第二期~第三期的「中下段直腸癌」患者，跟「手術後」放射治療比起來，接受「手術前」放射治療患者的局部復發率比較低，治療的副作用相對少，手術時能保留肛門的機率也比較高。
一般在放射治療結束以後的 6-8 周，外科醫師會再次進行評估，並且安排後續的手術。
還有什麼狀況會需要放射治療？
- 第一期直腸癌病患，接受經肛門腫瘤切除手術，但術後病理報告發現有高風險復發因子時，可進行手術後的放射治療，降低復發率。
- 第二期或第三期直腸癌，若因臨床治療需要先進行手術，病理報告發現腫瘤侵犯深度達肌肉層以上，或合併有淋巴結轉移，在手術後 4-6 周可進行放射治療合併化學治療，以降低復發率，並提升治癒率。
- 若病患發生骨轉移、腦轉移或淋巴轉移等狀況，且造成明顯症狀（如疼痛、出血、阻塞等）時，可用放射治療來緩解病人的不適及症狀。
我會面對什麼急性副作用？
放射治療的常見急性副作用，就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。直腸癌放射治療的急性副作用，就和附近的器官發炎，有密切關係。這些器官包含直腸本身、膀胱、尿道、攝護腺、小腸、子宮、以及陰道等。
疲倦、嗜睡：人的身體受到放射線照射後，會產生發炎反應，釋放出組織胺（histamine）或是細胞激素（cytokine）所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣，當人的身體產生發炎反應時，我們就會覺得疲累，想多休息。 發生率約 50%，一般發生在每天放射治療後約 1-3 小時；大部分的人程度不嚴重，仍可正常工作及上班；有些人會覺得自己的體力變得比較差，想睡覺的時間變得比較長；僅有極少數病患需臥床休息。
在股溝處及肛門出口處，由於劑量較高，加上摩擦頻繁，皮膚的反應會較為嚴重。
在治療期間，儘量避免搔抓及摩擦，勿穿著太緊的貼身衣物，以減少皮膚因為過度摩擦而增加脫皮的風險；若因為治療造成排便次數增加，請以溫水沖洗肛門口並輕輕拍乾，儘量勿使用衛生紙擦拭。
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直腸癌放射治療的急性副作用 |
膀胱/尿道/攝護腺發炎： 由於直腸的位置位於膀胱後方，在接受治療時，正常的膀胱和尿道也會接受到部分劑量，造成尿道及膀胱發炎；腫瘤分佈的範圍如果愈廣或腫瘤愈大，發炎的狀況就會愈厲害；
患者大約在開始治療之後二周，會出現頻尿、夜尿、小便灼熱感、尿急等症狀；隨著療程進行到後半段，頻尿以及尿急可能會變得較為嚴重；這些症狀在治療結束後約一個月至一個半月後會慢慢改善。
若有頻尿及尿急的症狀，醫師會開立「平滑肌鬆弛劑」及「消炎止痛藥」來減輕您的症狀。
直腸發炎：由於腫瘤位於直腸，在接受治療時，直腸黏膜會接受到高劑量的放射線，而造成直腸發炎。病患通常在治療開始後的第二周（約治療 10-15 次後）會開始有裡急後重（想解便，大便卻解不出來或解不乾淨）的症狀，有時大便外層會有黏液，或帶微量血絲。
若原本有痔瘡的患者，由於痔處的腸黏膜可能發炎受損，也可能出現痔瘡出血症狀加重的狀況。如果您接受過造口手術，雖然不會有大便從肛門口排出，也可能還會由肛門口流出一些稍微帶血絲的分泌物。這些症狀一樣在治療結束後約一個月至一個半月會慢慢改善。
小腸發炎： 小腸的位置在直腸的上方，在接受放療時，也會接受到放射線的照射，引起輕微發炎。常見的症狀為：肚子輕微絞痛 (有點像要拉肚子的感覺)、排便次數增加 (大便會變軟，但大部分不會產生水瀉)、以及輕微噁心感。通常在開始治療 10-15 次後出現症狀，在治療結束後約一個月至一個半月會慢慢改善。
若有裡急後重或腹瀉的症狀，醫師會開立「止瀉劑」及「消炎止痛藥」來減輕您的症狀。止瀉劑通常包含兩大類藥物：黏膜保護劑（Smecta），以及減緩腸子蠕動的藥物（Imodium）。黏膜保護劑的功能是在腸胃道的黏膜表面形成暫時的保護膜，讓受損的黏膜裡的神經末稍不會一直受到刺激而讓腸道的蠕動增加。
陰道發炎： 女性患者的陰道位於直腸的正前方，在照射時，陰道黏膜會有輕微發炎及潰瘍的現象，一般的症狀為：性交疼痛、性交時不適，以及陰道分泌物增加等。
因此在放射治療進行時，及治療結束後 4-6 周內，應避免性行為，以減少過度的摩擦造成陰道黏膜破損造成的不適感。
另外，因為黏膜破損，患者也比較容易發生局部感染。若有上述症狀，可採溫水坐浴，給予局部的消炎或麻醉劑，或以溫水清洗等。
另外，因為黏膜破損，患者也比較容易發生局部感染。若有上述症狀，可採溫水坐浴，給予局部的消炎或麻醉劑，或以溫水清洗等。
治療結束後，陰道會變得較為乾燥，且因局部的組織纖維化可能造成陰道狹窄，可諮詢婦產科醫師是否定期使用陰道擴張器。
髖關節發炎：由於骨盆底部距離髖關節（大腿骨與骨盆相接處）相當的近，少數病人可能因為腫瘤侵犯範圍較廣，或是照射範圍較大，照射時造成髖關節發炎，因而產生關節疼痛及行走不便的症狀，但並不常見。
髖關節發炎：由於骨盆底部距離髖關節（大腿骨與骨盆相接處）相當的近，少數病人可能因為腫瘤侵犯範圍較廣，或是照射範圍較大，照射時造成髖關節發炎，因而產生關節疼痛及行走不便的症狀，但並不常見。
對生育能力的影響：由於「睪丸」及「卵巢」對於放射治療非常敏感，而且這兩個器官都位於直腸附近，雖然他們並不是主要的照射目標，但所接受到的少許劑量，便會讓患者喪失生育能力。
若是年輕的直腸癌患者需要接受放射治療，在開始治療之前，建議先會診婦產科專科醫師，進行生育的諮詢及處理。女性患者可以考慮進行卵巢轉位、凍卵或冷凍胚胎，而男性患者亦可以先進行儲精的動作。
總結
- 直腸癌佔全部大腸癌的 30-40%。
- 因為解剖構造的關係，直腸癌的局部復發率比一般的大腸癌高。
- 手術前放射治療是目前治療的主流。
- 放射治療時主要的急性副作用是大小便的不適，及照射部分的發炎。
- 大部分患者都能順利完成治療。
參考資料
- N Engl J Med. 2004 Oct; 351(17):1731-40
- Hepatogastroenterology. 2013 Jun; 60(124):709-14
